妊娠期腹痛，从这些角度来辨证诊治，对症下药

妊娠期间发生与妊娠有关的疾病称妊娠病。妊娠病不但影响孕妇的健康，还会妨碍胎儿的正常发育，甚至造成堕胎小产，因此必须注意平时的预防和发病后的调治。

妊娠病的病因有素体虚弱，气血不足，外感六淫，情志内伤，劳逸过度，房事不节，跌仆闪挫等。妊娠腹痛的病机是胞脉阻滞，气血运行不畅，不通则痛或气血不荣，胞脉失养，运行不畅，不荣则痛。接下来通过医案学习如何辨证治疗。

蔡某，女，39岁。因“孕7周6天，B超发现宫腔积液6天，腹痛2天”于2019年5月14日初诊。

初诊（2019年5月14日）

末次月经 2019年3月17日，6天净。量多，色红，有血块、痛经。现恶心干呕，晨起明显，疲倦乏力，无阴道流血，近2日有腹痛，无腰酸，无口干口苦，纳可，眠一般，易醒，二便调。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：2019年5月8日彩超示宫内妊娠约7周(孕囊 21mm×9mm,可见胚芽及卵黄囊回声，胚芽长5.7mm),可见心管搏动，孕囊旁液性暗区(12mm×8mm),子宫肌瘤声像(底前壁 26mm×19mm)。2018年5月14日查人绒毛膜促性腺激素β亚基87449IU/L,孕酮174.1nmol/L。

西医诊断：妊娠合并绒毛膜下血肿，子宫平滑肌瘤。

中医诊断：妊娠腹痛，癥瘕。

辨证：脾肾两虚兼血瘀证。

治法：补肾健脾，活血止血，固冲安胎。

处方：熟党参15g,桑寄生20g,续断15g,山药15g,覆盆子15g,菟丝子20g,黄芪15g,白术15g,侧柏炭10g,阿胶珠2包，陈皮 5g,鸡血藤30g。7剂，水煎服，每日1剂。

中成药：滋肾育胎丸，每次 5g,每日3次。

二诊(2019年5月21日)

现易疲乏，乳胀，易上火，稍口干，无口苦，稍恶心，晨起明显，无阴道流血，无下腹痛，无腰酸，纳可，眠早醒，大便难解，小便可。舌淡红，苔黄，脉细滑。2019年5月21日彩超示宫内妊娠约8周，可见心管搏动，孕囊 37mm×27mm,胚芽 20mm,宫腔内少许积液(30mm×13mm),子宫肌瘤声像(26mm×20mm)。辨证治法同上。

处方：枸杞子15g,桑寄生 20g,续断15g,山药15g,覆盆子15g,菟丝 子20g,侧柏炭10g,白芍15g,墨旱莲15g,女贞子15g,阿胶珠2包，鸡血 藤30g。7剂，水煎服，每日1剂。

中成药：助孕丸，每次 6g,每日3次。

电话回访，患者诉经过治疗后，孕3个月复查B超无宫腔积血，2019年12月顺产1子，体健。

按语

妊娠期间引起腹痛的原因很多，妊娠早期首先要排查是否存在异位妊娠，排除异位妊娠后结合腹痛的位置、程度及伴随症状鉴别是否属于胎动不安、堕胎、小产、妊娠期卵巢黄体破裂、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转、妊娠合并急性阑尾炎等。胎动不安引起的妊娠腹痛是治疗的重点。

患者39岁，既往孕6周胚胎停育1次，子宫肌瘤，本次妊娠7周B超见胎心，发现宫腔积血12mm×8mm,子宫肌瘤声像底前壁 26mm×19mm。偶有腹痛，诊断明确，属于妊娠合并绒毛膜下血肿导致的妊娠腹痛。此种腹痛以脾肾两虚为本，血瘀为标。肾主生殖，冲任之本在肾，胞络系于肾，肾气不足或肾精亏损均可导致冲任不固，胎失所系，导致胎漏、胎动不安。或肾阴不足，虚热上扰，热扰冲任，损伤胎气导致胎漏、胎动不安。脾虚运化失司，气血生化不足，不能荣养、摄纳胎儿导致胎动不安。绒毛膜下血肿积存在胞宫不能排出，属于血瘀证范畴。瘀血既是病理产物，又是重要的致病因素。瘀血不去，新血不生，血不归经，可以导致反复阴道流血，呈咖啡色，可见血块夹杂其中，瘀血阻滞胞脉胞络，可导致小腹疼痛，严重者可导致堕胎、小产。本患者既往有子宫肌瘤，孕前宿有癥瘕，孕后B超发现绒毛膜下血肿。子宫肌瘤及宫腔积血都属于中医瘀血范畴。故治疗宜在补肾健脾的基础上配合活血化瘀之法，从而达到治病而无动胎之弊的目的。补肾可选用菟丝子、续断、桑寄生、覆盆子、金樱子等补肾固冲安胎；益气健脾可选用黄芪、党参、白术等补气安胎；活血化瘀药宜选用平和之品，如丹参、鸡血藤、三七粉等，养血活血，化瘀止血；止血可配伍侧柏炭收涩止血、阿胶珠养血止血。

罗颂平强调要根据疾病发展的不同阶段用药。阴道流血量多，色鲜红时以健脾固肾为主，配合仙鹤草、阿胶等安胎止血药物，待阴道出血量减少，转为暗红色时可考虑在补肾健脾安胎的基础上，配合少量活血药物，可选用有活血止血功效的药物如三七粉，养血活血功效的药物如丹参、鸡血藤。以上药物活血不伤血，在妊娠期可选用。

用药期间，应严密观察患者阴道出血的情况，服药后有可能阴道流血较前增多，但若为暗红色则考虑为瘀血排出的情况，动态监测血β-HCG、雌二醇、孕酮及B超了解胚胎发育情况。临床观察绒毛膜下积血自阴道排出后可较快使血肿消失，明显缩短病程。若阴道出血为鲜红色，考虑有新鲜出血可能，在辨证的基础上可选择加仙鹤草凉血止血、阿胶养血止血等。

在临床中，经常遇到患者精神紧张、焦虑导致妊娠腹痛，妊娠腹痛又加重患者的焦虑紧张，造成恶性循环。在治疗上罗颂平多在寿胎丸基础上加入芍药甘草汤或柴胡、白芍疏肝解郁；睡眠欠佳者加入茯神、远志，健脾化痰；钩藤、素馨花疏肝安神。芍药甘草汤有助于养肝柔肝，现代研究显示其有利于缓解子宫平滑肌痉挛，缓解焦虑情绪。

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