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方某，女，25岁，初诊日期：2020年11月10日。 主诉：反复失眠半年，委屈欲哭半年。 现病史：患者因1年前感情经历坎坷，未走出阴霾。其后在住院医师规范化培训期间与医院心内科护士发生口角争执，亦未能妥善解决。随后，轮转急诊科期间遇到一与去世哥哥极为相似的濒死患者，导致其欲脱离医疗行业，产生轻生想法，就诊于北京大学国际医院，诊断为中度抑郁状态，服用草酸艾司西酞普兰片后3个月无效，经人介绍前来我处就诊。 刻下症：每日内心委屈欲哭，情绪低落，甚则流泪，情绪低落持续时间至少半天。脾气急，极为敏感，夜间一般23点左右上床，凌晨1点才能入睡，醒后几乎不能再入睡。乏力，全身偏怕冷，大便1日1次，排便困难，不成形，无尿急。 查体：舌淡红，有瘀斑，有草莓状点，脉弦滑。 方证辨证《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。” 笔者临床体会到酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，心烦，乏力，易疲劳，脉弦细或细数。本案患者入睡困难，睡时易醒且醒后再难入睡，脾气急，有情绪烦恼，即神经衰弱，乏力，符合酸枣仁汤的方证，故辨为酸枣仁汤证。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”笔者临床体会到甘麦大枣汤的方证是：妇人脏躁（更年期），喜悲伤欲哭，易紧张。本案患者青年女性，内心委屈，甚则流泪，情绪低落。符合甘麦大枣汤的方证，故方证辨证为甘麦大枣证。 诊断与治疗诊断：不寐 酸枣仁汤证 甘麦大枣汤证。 治疗：方用酸枣仁汤合甘麦大枣汤。 川 芎14g，知 母14g，生甘草30g，炒酸枣仁（先煎半小时）65g，茯 苓14g，大 枣20g，浮小麦100g。 14剂，日1剂，水煎服，1次服毕，早上、中午不服药，仅晚饭前半小时或晚饭后半小时服。 二诊（2020年11月24日）：患者诉药效良好，服用7剂即有明显效果，现夜间约11点上床，11半点能入睡，直至次日凌晨7点方醒，精神好转，情绪低落时1小时左右方可好转，但乏力改善不明显，不能胜任普通医师的工作量。 治疗：原方合《脾胃论》补中益气汤。 川 芎14g，知 母14g，生甘草30g，炒酸枣仁（先煎半小时）65g，茯 苓14g，大 枣20g，浮小麦100g，生黄芪3g，人参片3g，当 归3g，陈 皮3g，升 麻3g，柴 胡3g，白 术3g。 14剂，煎服法同前。 随访患者，患者诉入睡困难基本已无，情绪低落时约15分钟即可恢复，乏力好转，可胜任平日工作。 按语《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁二升 甘草一两 知母二两 茯苓二两 川芎二两 《深师》有生姜二两 上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，內诸药，煮取三升，分温三服。” 清·魏念庭《金匮要略方论本义·第六》说：“主之以酸枣汤，以酸枣之气稥而味酸，入心收阴；佐以知母，芎䓖，滋阴养血；甘草、茯苓，理其胃气。”魏氏认为酸枣仁汤主以酸枣仁为君，入心敛神，臣以甘草、茯苓理顾其胃阳，佐以川芎通肝郁以养血，以知母益水滋阴。 《神农本草经·上品》说：“酸枣，味酸，平，无毒。治心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼，湿痹。”这里要注意的是，本经所言酸枣的用药部位是“酸枣实”，即整个酸枣枣体，本经原文未言酸枣所主之病与睡眠相关，也未提及“仁”的用药部位，更未言及是炒用还是生用了。本草书籍中，酸枣所主与睡眠相关的疾病首载于《名医别录》，梁·陶弘景在《名医别录·上品·卷第一》说：“酸枣……烦心，不得眠，脐上下痛。”对于酸枣的用药部位，诸家异说纷纭，这里暂且搁置争论。但笔者认为，“酸枣实”可能更贴切仲景酸枣仁汤的用药，原因一为张仲景于药物炮制法记载较为详明，如果现在所见酸枣仁汤的条文为原书原貌，张仲景若仅用“酸枣仁”为何不注明“取仁用”？原因二为现代药理肯定了酸枣果肉具有提高睡眠质量，增强机体免疫功能及改善心血管的作用。所以关于这一点，还需在临床验证。 另外，笔者在进一步探求《伤寒杂病论》用药与《神农本草经》的关系时发现，《神农本草经》明确说明药物主治功用与睡眠相关的药品仅有“木香”一味，全文中与睡眠相关的字词如“卧”、“眠”、“寤”、“寐”等基本没有，但是《伤寒杂病论》中与睡眠相关的词语俯拾即是，由此看来，张仲景的确是“发前人所未发之秘，辟前人未辟之境”，并且笔者临证多年运用经方治疗睡眠障碍，往往得心应手，故笔者多年反复强调，后世医家应全面继承张仲景的学术思想。 兹引《临证指南医案·卷六·不寐》一案以示读者：“某，不寐六十日，温胆诸药不效，呕痰不适，明系阳升不降，用《金匮》酸枣仁汤。枣仁、知母、茯苓、川芎、炙草。”此案患者胆液亏虚，阳升不降。故宜以酸枣仁汤补虚安神，并理阴阳。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘麦大枣汤方 甘草三两 小麦一升 大枣十枚 上三味，以水六升，煮取三升，温服三服。”《灵枢经·卷之八·五味第五十六》先说：“谷味苦，先走心。”此篇又说：“心病者，宜食麦羊肉杏薤。”《素问·卷第十一·举痛论篇第三十九》说：“悲则心系急。”由此看来，虽然小麦、大枣、甘草三味药极为平凡，但实为贴切经典。小麦味苦，善养心气，甘草、大枣二药甘润生阴以止躁。读此方条文，应明白“脏躁”的“脏”所指为何脏。结合本人长期跟随何师的临床经验，笔者认为，因为条文出现的症状并非一脏所主，如肺在志为悲忧，肺虚则悲伤欲哭，心藏神，心气虚则神乱，故如神灵所作，“欠伸”即打哈欠、伸懒腰，脾、肾二脏机能异常均可表现“欠伸”，兹不详述，所以脏躁是五脏的全部或一部的津液阴血不足。 兹引《续名医类案·卷二十一·哭笑》一案以示读者：“管先正治一妇，妊娠四五个月，脏躁悲伤，遇昼则惨切泪下数次，象若神灵，如有所凭。医与巫皆无效。与仲景大枣汤，一投而愈。”此案患者症状与仲景条文如出一辙，投之以和中养阴、补脾养肝。 本案患者的临床表现均为酸枣仁汤、甘麦大枣汤的典型方证，故投之则效。 方证总结 ✦ 酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，心烦，乏力，易疲劳，脉弦细或细数。 ✦ 甘麦大枣汤的方证是：妇人脏躁（更年期），喜悲伤欲哭，易紧张。 |
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