痹证（痛风性关节炎）医案

    男，28岁。因双足大趾红热肿痛、跛行反复发作5年，发作加重3天来诊。患者以往多次出现以上症状，化验检查血尿酸升高明显，诊断为痛风性关节炎。每次发病口服秋水仙碱都能迅速控制症状，但腹泻严重，难以忍受。平时口服降尿酸药非布司他，有明显效果，但尿酸正常难以持久。2天前检查血尿酸为564μmol/L，患者非常担心出现药物副作用，希望中药治疗而来诊。

      体查：双足大趾发红、发热、中度肿胀、压痛明显，跛行明显，舌红，苔稍黄，脉稍数。

       拟“清痹汤”。

       处方：秦艽10g、泽泻10g、苍术5g、川牛膝10g、赤芍5g、甘草5g，以清热祛湿、舒筋止痛，每日1副，分2次服。同时外敷“解毒散”，嘱咐禁食高嘌呤食物。3天后红热肿痛基本消失，5天后完全消失，行走正常，但血尿酸无明显降低，停敷中药。休息1周后，开始服用“降浊汤”利湿化浊。

       处方：萆薢15g、土茯苓30g、车前子10g、白术10g、桑寄生10g、泽泻5g，每日1副（1次服用），2周为一疗程。

        1个疗程后检查血尿酸明显降低。此后每月服用2周，共3个月，无不适，复查血尿酸降至正常，此间未出现足趾红热肿痛。

        体会：痛风不但是慢性病，而且可以称为“终身性疾病”。痛风性关节炎的中医病机，在急性期主要是湿热内蕴，在缓解期主要是湿浊内停。湿邪的特点是缠绵难愈，湿浊则是指不正常的代谢产物，也称“浊气”，多责之于脾气不足。因此，在治疗上应当分阶段予以清热利湿及利湿去浊，可以根据兼症加减化裁，本例使用的清痹汤、化浊汤，是根据经验体会形成的经验方，疗效显著。急性期当用中药内外兼治，本例使用的解毒散，源自明代《外科正宗》的金黄散，对其剂量做了较大幅度的优化调整，提高了性价比；缓解期的服药应有系统性，常以健脾化湿利浊为治法，以巩固疗效、预防复发。

      痛风性关节炎急性期的症状非常明显，给患者生活、工作影响很大，中药治疗讲究内外兼治，方可在最短的时间内控制肿痛。而缓解期局部无明显症状，外治的必要性则不大。

      中药对急性期症状见效快，与西药无明显差别，对发作间期降尿酸的时间可能要慢一点，但是中药的副作用与西药相比则少很多，优势明显。秋水仙碱的副作用除了胃肠道症状外，还有肌肉及周围神经病变、骨髓抑制、休克、致畸、肝损害等；非布司他除了可能导致皮肤、肝损害之外，新近的研究还认为可能增加心脏相关死亡等风险，对此，医患都要有全面的认识。作为中医或中西医结合医生，应当发挥中医药特长，“能中不西、先中后西、中西结合”。

     因为缓解期需要服药的时间比较长，用常规方法煎药和携带都不太方便，可以采用中药打粉后装袋代茶饮的方式服药，这样的依从性要好很多。打粉后服用的剂量通常只需要原剂量的二分之一甚至更小。

       痛风的发生主要源于饮食习惯，如《内经》云：“高粱之变，足生大疔”，王冰的理解就是足部生疔，因为四肢为诸阳之本。所以，预防和治疗的关键在于严格禁食高嘌呤食物。对每位患者，都应仔细交代食戒事项，而且在病历上仔细注明；对于有侥幸心理、餐桌上恋恋不舍的患者都要耐心地解释疾病的发展过程，分析厉害，告诫患者万不可大意。