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据最新统计，我国成人血脂异常患病率已经达到40.4%，比2002年全国营养调查报告的血脂异常患病率（18.6%）明显升高。但是治疗率和达标率均很低，而且越是动脉粥样硬化性心血管疾病高风险人群，达标率越低，这是比较令人担忧的。降脂药是大多数患者控制血脂的主要措施，因此，今天徐医生就跟大家讲讲常用降脂药如何用？以及服用过程中的注意事项。 血脂主要包括两大类：胆固醇和甘油三酯。血脂异常分为3种：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、甘油三酯升高。目前临床常用的降脂药有5种：他汀类；胆固醇吸收抑制剂；前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂；贝特类；鱼油。 他汀类药物 作用与机制 主要作用是降低“低密度脂蛋白胆固醇”水平，还有升高“高密度脂蛋白胆固醇”（好胆固醇，具有抗动脉粥样硬化作用）的作用。他汀类药物是动脉粥样硬化疾病一级预防、二级预防的基石药物。它通过抑制肝脏HMG-coA还原酶(胆固醇合成的限速酶)，从而抑制胆固醇的合成。 常用药物、推荐剂量及用法 下表是常用他汀类药物的推荐剂量，所带来的血脂降幅25%-50%，属于中强度他汀。其中，阿托伐他汀40mg和瑞舒伐他汀20mg可以带来50%以上的血脂降幅，属于高强度他汀。但是，我国人群普遍不耐受大剂量他汀，肝酶升高以及肌痛等副作用增加，而且因为他汀6原则（他汀剂量加倍，血脂降幅仅增加6%）的限制，我国指南推荐中强度他汀。 此外，血脂康虽然是一种中成药，但血脂康中含有天然他汀，属于洛伐他汀的类似物，因此，徐医生把它放在他汀类药物这一类。 禁忌证 活动性肝病人群、不明原因转氨酶明显升高者、妊娠及哺乳期女性禁用。如果与秋水仙碱、环磷酰胺、伊曲康唑、红霉素等药物联用时，注意药物相互作用，需要加强不良反应的监测。 胆固醇吸收抑制剂 作用与机制 主要作用是降低“低密度脂蛋白胆固醇”水平。人体胆固醇的来源有两种：肝脏合成和饮食摄入。而且肝脏合成的胆固醇也有部分进入肠道，进行肝肠循环。胆固醇吸收抑制剂这类药物可以抑制小肠上皮细胞对胆固醇的吸收，从而达到降低血浆胆固醇水平的作用。 常用药物、推荐剂量和用法 临床上常用的胆固醇吸收抑制剂是“依折麦布”，推荐剂量是10mg，每日服用一次。此药在服用他汀类药物基础上，还可以进一步带来15%-22%的血脂（低密度脂蛋白胆固醇）降幅。 禁忌证 活动性肝病人群、不明原因转氨酶持续升高者、妊娠及哺乳期女性禁用。主要不良反应是消化道症状。 前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂 作用与机制 主要作用是降低“低密度脂蛋白胆固醇”水平，还有降低“脂蛋白a[Lp（a）]”的作用。此药可以通过拮抗PCSK9增加肝脏上LDL受体（低密度脂蛋白胆固醇在肝脏清除需要通过该受体转运至肝细胞内降解）的数量，从而增强低密度脂蛋白胆固醇的清除，发挥降低“低密度脂蛋白胆固醇”的作用。 常用药物、推荐剂量和用法 目前临床上常用的PCSK9抑制剂有依洛尤单抗（瑞百安）和阿利西尤单抗（波立达）。其中依洛尤单抗每2周皮下注射一次，一次140mg(1支)，或者每4周皮下注射一次，一次420mg（3支）。阿利西尤单抗每2周皮下注射一次，一次75mg(1支)或150mg（2支）。此药的降脂幅度较大，在高强度他汀使用基础上，仍可以进一步带来60%左右的血脂降幅。目前主要用于血脂控制不达标或者他汀不耐受的超高危动脉粥样硬化疾病患者。对于肝功能异常、肌肉疼痛、新发糖尿病风险的影响较小，与安慰剂类似。 禁忌证 对该药出现过严重过敏反应者禁用。儿童、妊娠哺乳期女性、严重肝功能不全者应用数据缺乏。 贝特类药物 作用与机制 主要作用是降低“甘油三酯（三酰甘油）”水平，还有一定的升高“高密度脂蛋白胆固醇”的作用。它通过激活PPAR-α，一方面激活“高密度脂蛋白胆固醇”基因的表达，促进好胆固醇“高密度脂蛋白胆固醇”的合成；另一方面，诱导脂蛋白酯酶表达增加，促进富含甘油三酯的脂蛋白颗粒中甘油三酯的水解，还可抑制肝脏合成甘油三酯，达到降低甘油三酯的作用。 常用药物、推荐剂量和用法 贝特类的降脂药包括苯扎贝特、非诺贝特、吉非贝齐等。对于混合型高脂血症患者，需要联用他汀和贝特类药物者，注意不宜选择吉非贝齐，二者联用后肌溶解的风险显著增加，推荐选择非诺贝特，上午服用非诺贝特，晚上服用他汀，安全性好一些。下表是常用贝特类药物的推荐剂量和用法，可以使甘油三酯水平下降50%以上。 禁忌证 有活动性肝病、胆囊胆道疾病、胆石症、严重肾功能不全、妊娠哺乳期女性禁用。 鱼油 作用与机制 主要作用是降低“甘油三酯（三酰甘油）”水平。鱼油的主要成分是二十碳五烯酸（EPA）/二十二碳六烯酸（DHA），其降脂机制不明确，可能与激活PPAR-α、减少载脂蛋白B（ApoB）分泌有关。 常用药物、推荐剂量和用法 常用药物主要是高纯度药用鱼油和多烯酸乙酯胶丸，可以使甘油三酯水平下降45%左右。具体用法见下表。 禁忌证 大剂量服用应注意消化道出血风险，尤其同时服用抗凝药物治疗者。 甘油三酯水平升高人群注意事项 甘油三酯水平升高和饮食的关系非常密切。甘油三酯轻中度升高(＜5.65mmol/L）人群，可以暂不服降脂药，注意少吃肥肉、内脏、油煎油炸食品、火锅、牛羊肉等，不饮酒，同时还要控制每日主食、甜品摄入总量，坚持运动锻炼，可显著降低甘油三酯水平。 对于饮食控制效果不佳者，或者甘油三酯水平＞5.65mmol/L者（自发性胰腺炎高危人群），需要启动降甘油三酯的药物（贝特类和/或鱼油）治疗。 有以下情况人群注意，不管胆固醇水平如何，均需启动降胆固醇药物（他汀为主/胆固醇吸收抑制剂/PCSK9抑制剂）治疗 ASCVD是指动脉粥样硬化性心血管疾病，包括冠心病，心绞痛，心肌梗死，支架植入术后，搭桥术后，脑梗，一过性脑缺血发作，外周动脉疾病如间歇性跛行、严重的颈动脉狭窄等。根据是否合并高血压、糖尿病、高血脂、肾功能不全、以及ASCVD疾病，可以进行未来十年ASCVD危险分层。 要了解自己的胆固醇控制目标值 根据动脉粥样硬化性疾病的危险分层不同，胆固醇控制的靶点和目标值不同。低中危人群低密度脂蛋白胆固醇＜3.4mmol/L，也就是在正常值范围内即可。而高危者低密度脂蛋白胆固醇＜2.6mmol/L，极高危者低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L，超高危人群低密度脂蛋白胆固醇＜1.4mmol/L。特别强调，血脂达标对于预防ASCVD尤其重要，因此，大家关注的不仅仅是自己的血脂是否在正常值范围，而是血脂是否达标！ 服用降脂药的安全监测和达标管理 在启动降脂药治疗前，要进行肝功能和肌酸激酶测定，如果有明显异常，肝脏转氨酶3倍以上升高，肌酸激酶10倍以上升高，不宜启动降脂治疗，需要查找原因并治疗至正常后，再启动降脂治疗。 启动降脂治疗后一月左右，应检测血脂、肝功能和肌酸激酶，评估疗效、用药安全性，了解治疗依从性。 若血脂达标、安全性良好，2月后再次复查，根据结果决定是否调整治疗方案。反复监测血脂达标且安全，此后每3月复查一次，再逐渐延长至每半年至1年复查一次。如调整了治疗方案，则按上述时间再次复查评估。 降血脂药通常是在饭后服用。 降血脂药分为降胆固醇、降甘油三酯以及影响胆固醇合成、代谢、吸收的，饭后吃能有效防止和减轻恶心等症状，但是也有可能导致腹痛腹泻等不良反应，因为降血脂药与食物成分相互作用引起变态反应，导致胃肠功能紊乱造成腹痛腹泻。 降血脂药都是通过肝脏进行代谢的，所以对肝功能是由影响的，在用药一个月到两个月之后，要复查肝功能预防用药之后的不良反应，另外他汀类的降脂药，还有升高血糖的副作用，所以用药一段时间后要复查血糖。 降血脂用药需要严格按照医师指导用药，不能自行对药品进行更改和改量，同时要定期进行复查。 |
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