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大量的临床观察发现，冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心脑血管疾病是导致糖尿病患者致死、致残的首要原因。 流行病学数据显示，在我国，超过四成的糖尿病患者死于心脑血管疾病，其中，18.7%死于冠心病、急性心梗等缺血性心脏病，17.1%死于脑卒中（中风），还有7.3%死于其他心血管疾病。 也就是说，只有控制住了心血管风险，才能大大降低糖尿病患者的死亡概率。  然而，临床经验却提示：仅仅控制住空腹血糖、餐后血糖以及糖化血红蛋白（HbA1c）的水平，对于降低糖尿病患者心血管死亡率的作用有限，尤其是病程较长、年龄较大的这部分患者。 那么，如何才能解决这一困境呢？ 近年来最新的医学理念认为，只有做到【早期强化控糖】、【多重危险因素管理】以及【使用有心血管获益的降糖药】这三项关键措施，才能帮助2型糖尿病患者最大程度地降低心血管死亡风险！  措施一：【早期强化控糖】所谓【早期强化控糖】，意思就是在刚确诊2型糖尿病的阶段、趁着病程还不长的时候，尽早实现血糖水平达标。具体来说，至少要将糖化血红蛋白（HbA1c）稳定维持在“＜7.0%”的水平。假如条件允许，让糖化血红蛋白（HbA1c）降到“＜6.5%”会更好。  之所以，医学上要专门提出【早期强化控糖】这样一个概念，是因为现实当中有不少患者在糖尿病的早期阶段疏忽了治疗。 有的是因为没有特别明显的症状；也有的是觉得血糖水平暂时还不算太高；还有的则是吃了降糖药却没有在意血糖究竟“达标”没有。 总之，很多糖尿病患者的确是拖到症状变得很重、血糖升得很高以后，才开始关注“血糖达标”的。  那么，问题来了，若在糖尿病的早期阶段没有控制好血糖，究竟能有多大影响？糖尿病患者的心血管死亡率，会因此而发生改变吗？ 关于这个问题，2型糖尿病治疗领域的里程碑式研究，总跨度达44年之久的【英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）】给出了令人意想不到的答案。 2024年5月，UKPDS最新的研究成果（UKPDS 91）发表于世界顶级医学期刊《柳叶刀》，其很好地证明了【早期强化控糖】能让2型糖尿病患者的总体死亡风险、急性心梗风险以及微血管并发症风险均显著下降，并且，这种效应可以持续至少二十多年、接近于终身！  UKPDS 91研究 简言之，2型糖尿病治疗领域里程碑式的研究证明：在确诊以后尽早实现【强化控糖】（糖化血红蛋白＜7.0%甚至＜6.5%），将能在未来几十年的时间里持续降低心血管死亡风险。 这很好地提醒大家，在确诊2型糖尿病以后，千万不要拖延或抱侥幸心理，而应该以“血糖达标”作为目的及时启动标准化的治疗。  措施二：【多重危险因素管理】虽然，糖尿病是引起动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，但是，它并不是唯一的危险因素。 除了糖尿病以外，高血压与血脂异常也能大大促进动脉粥样硬化性心血管疾病的发生与发展。 并且，高血压与血脂异常经常会与糖尿病一同出现。比方说，我国的2型糖尿病患者当中就有约60%合并高血压；有超过四成2型糖尿病患者合并血脂异常。 这其实很好地解释了，为何很多时候仅仅只是控制住血糖，并不能让糖尿病患者的心血管风险大幅降低。因为，剩下的这些心血管危险因素没有一同得到控制。 对此，非常权威的2020版《中国2型糖尿病防治指南》明确指出：只有同时对包括高血压、高血脂、高血糖在内的多重心血管危险因素进行综合干预，才能显著降低心血管疾病的发生和死亡风险！  2020版《中国2型糖尿病防治指南》 并且，这份医学指南还专门给出了2型糖尿病患者所应该追求的【综合控制目标】，其核心要点主要有：
也就是说，要想最大程度地降低糖尿病患者的心血管风险，除了控制好血糖以外，还得同时控制好血压与血脂。并且，血压与血脂的“控制目标”，要比一般人群设定得更为严格！ （注：一般高血压患者，常规降压目标为＜140/90mmHg；一般血脂异常患者，低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C的常规控制目标为＜3.4mmol/L）  2020版《中国2型糖尿病防治指南》 措施三：【使用有心血管获益的降糖药】现如今，包括胰岛素及胰岛素类似物在内，临床上较为常用的降糖药至少有9大类。  《2型糖尿病基层合理用药指南》 那么，在同样确保血糖水平达标的前提下，不同类型的降糖药在降低心血管风险方面的能力是否存在差异呢？ 对此，《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》有特别提到：近年来众多高质量的医学研究均一致发现，【钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 SGLT2i】与【胰高血糖素样肽-1受体激动剂 GLP-1RA】这两类新型降糖药，能够在降糖作用之外提供独立的“心血管保护作用”，可以进一步降低糖尿病患者的心血管风险。  《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》 其中，【钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 SGLT2i】的代表药物有达格列净、恩格列净以及卡格列净等，因为，常被形象地称之为【“列净类”降糖药】。 而【胰高血糖素样肽-1受体激动剂 GLP-1RA】的代表药物则是司美格鲁肽、度拉糖肽以及利拉鲁肽等，由于主要通过皮下注射给药，因此，也被叫做【“肽类”降糖针】。（不过，司美格鲁肽已有口服版本且在我国正式获批上市了） 不得不承认，【“列净类”降糖药】与【“肽类”降糖针】正是凭借其显著的“心血管保护作用”，才“逆袭”成为了众多2型糖尿病患者需要优先选用的降糖药。 举例来说，2023《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》就明确推荐：心肾风险较高的2型糖尿病患者应该首选【“列净类”降糖药】或【“肽类”降糖针】。  《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》 甚至，专门针对二甲双胍的2023版《二甲双胍临床应用专家共识》也不得不承认：对于需要改善心血管与肾脏结局的2型糖尿病患者来说，【“列净类”降糖药】或【“肽类”降糖针】应该作为优先选择的降糖药，而非二甲双胍。 2023版《二甲双胍临床应用专家共识》 也就是说，虽然各类降糖药都能有效降低血糖，但是，却并不是每一种降糖药都拥有额外的“心血管保护作用”。 从目前已有的临床证据来看，能明显改善心血管结局的主要有【“列净类”降糖药】与【“肽类”降糖针】这两类。心血管风险较高的2型糖尿病患者，原则上应该确保当前的降糖治疗方案当中至少包含这两类药物的其中之一。（必要时，这两类药物也可同时使用） 综合前面的所有内容，2型糖尿病患者从确诊之初就应该充分意识到心血管风险的巨大危害。 而要想最大程度地降低这种风险，除了让血糖水平长期达标以外，关键还得做到以下3点： 1，在疾病的早期阶段就充分贯彻“血糖达标”的要求，让糖化血红蛋白（HbA1c）长期＜7.0%，如果有条件最好＜6.5%； 2，同时控制好血压、血脂等其他心血管危险因素，让血压长期＜130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C至少＜2.6mmol/L（能降到＜1.8mmol/L会更好）； 3，在降糖用药方案当中，至少囊括【“列净类”降糖药】或【“肽类”降糖针】的其中一种。 【参考文献】 1，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期 2，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期 3，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版） 《中华内分泌代谢杂志》 2023年6月 第39卷 第6期 4，二甲双胍临床应用专家共识（2023年版） 《中华内科杂志》 2023年6月 第62卷 第6期 ---原创内容！未经同意，请勿搬运！--- |
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