前沿|腰交感神经解剖、超声成像

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腰交感神经链解剖

  腰交感链由4到5对神经节组成，位置位于第二到第四腰椎的前外侧面。神经细胞位于脊髓的前外侧区域，从T11到L2，同时部分来源于T10和L3。节前神经纤维随着相应的脊神经离开脊髓管，作为白交通支与交感链相连，然后与相应的神经节突触。节后神经纤维从链中退出，加入髂动脉和股动脉周围的弥散血管神经丛，或者通过灰交通支到达脊神经，形成腰丛和腰骶丛（见图11）。交感神经纤维伴随所有主要神经通向下肢。绝大多数交感神经支配通过第二和第三腰交感神经节。

腰交感神经阻滞

  腰交感神经阻滞（LSB）最早由费利克斯·曼德尔于1924年采用盲法进行，并在1944年发展为使用透视辅助技术。如今，LSB通常在透视、CT引导下进行，极少使用超声引导技术。腰交感神经阻滞主要用于诊断和治疗各种下肢疼痛状态，包括复杂区域性疼痛综合征（CRPS）I型和II型、周围神经病理性疼痛和缺血性疼痛，这些疼痛被认为具有交感神经成分。它还可以用于缓解因血管功能不全引起的下肢疼痛，包括冻伤、伯格病、动脉粥样硬化和胶原血管病。

超声解剖学

  使用凸阵探头。首先从骶骨开始数，确定椎体的水平。一旦确定了L3的棘突，将探头旋转以获得轴向视图。棘突显示为一条弯曲的高回声线，向侧边延伸为椎板和关节突。更深的位置上，与其相连的另一条高回声横线可能出现，即横突。在横突之间可以看到跨越的腰大肌。位于腰大肌更深处且靠内侧的是弯曲的高回声椎体（图12）。通过彩色多普勒，可以在腰大肌内看到根动脉。还可以在椎体左侧的更深且前方位置看到主动脉。

证据 

  尽管LSB（腰交感神经阻滞）有着悠久的使用历史，但与其他交感神经阻滞方法一样，目前缺乏强有力的随机对照试验（RCT）基础来支持其在交感神经介导的疼痛中的应用，大多数文献主要是病例报告或病例系列研究。Alexander进行了可能是迄今为止最大的回顾性研究，回顾了13年间对489名下肢缺血患者进行的544例透视辅助化学LSB。Alexander发现，72%的患者在静息痛、皮肤血流和缺血性溃疡方面有所改善。迄今为止，最大的双盲RCT由Cross和Cotton进行，他们观察到使用苯酚进行的LSB在1周和6个月时的静息痛显著减少，相比之下，使用布比卡因的效果较差。Haynsworth和Noe的前瞻性随机研究比较了苯酚LSB与射频消融（RFA），发现苯酚组89%的患者有交感神经阻滞的证据，而RFA组只有12%。Meier及其同事在10至18岁的儿童中进行了一项双盲、安慰剂对照试验，发现接受LSB的患者疼痛减轻显著多于安慰剂组。在一项涉及15名患者的研究中，Redman等人通过CT引导进行腰交感神经节阻滞，有13名患者从该操作中获得了“显著益处”。

超声使用的证据

  尚未进行超声引导与标志法或其他成像方式引导的系统比较研究。Kirvelä及其同事进行了一系列46例腰交感神经阻滞术，并在所有病例中均达到了客观的交感神经切除迹象，且“止痛效果良好但不稳定”。由于这些影像是在上世纪90年代进行的，当时的超声成像设备并不如现在先进，因此很难做出有效的解释。只有一例并发症，即暂时性股四头肌无力。

技术 

  腰交感神经阻滞术通常在患者俯卧并在X射线或CT引导下进行。以下是已发表文献中使用的技术描述，因为作者尚未发现使用超声引导是安全和实用的。患者通常被置于侧卧位，腰部用枕头支撑，以进行超声引导的后方入路。定位点包括第12根肋骨、髂嵴和腰椎。

  通常情况下，阻滞是在L2和L3的水平进行。经过皮肤消毒和无菌操作后，用适当大小的针穿过椎旁肌肉接触椎体的侧缘。针头继续推进后，会穿过腰大肌并向腹侧走。这时候，根据作者的经验，很难可视化针头。根据作者的经验，另一种技术是在横向视图中确定L3椎骨。当凸阵列探头进一步向侧面移动时，关节柱和横突会显现。当探头向尾侧滑动时，腰大肌和椎体可能会在横断面中看到。在水定位后，在确保无回吸后，在此水平注射5毫升局部麻醉剂。由于LSB的超声引导尚未进一步验证，并且存在注射到根动脉或其他主要血管结构的潜在风险，作者目前不推荐使用超声引导进行此阻滞。

并发症

  LSB 的并发症与 CPB 类似。然而，由于针头的轨迹是从后外侧到中部，因此更有可能损伤腰神经根及其分支和中枢神经系统。至今尚未有超声引导法的并发症报告。

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小结一下

  本文从腰交感神经链解剖、腰交感神经阻滞应用历史及适应证、超声解剖学、循证依据方面、超声使用的证据、技术、并发症等方面做了比较全面的小结，但由于文献发表于2017年，有一定的局限性。

  近年来，现浙江大学医学院附属第二医院疼痛科黄兵教授团队研发的CT引导下交感神经阻滞及化学、射频消融术在植物神经紊乱综合征方面做了大量的临床研究，并取得了较好的效果。

  北京首都医科大学附属宣武医院疼痛科武百山研发的超声引导下的腰交感神经阻滞及射频消融术验证了围脊柱神经超声可视化技术的可行性及优越性。

  近年来，就像华为一样，国内很多科学研究及临床应用已经走在全球前沿，甚至处于领先地位！

  祝愿疼痛及神经相关影像可视化技术在国内的发展越来越好、越来越规范，造福更多百姓！