基于数据挖掘的林兰教授治疗甲状腺结节用药经验研究

甲状腺结节指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。近年来，随着人们生活方式的改变和超声检查技术的日益精进，甲状腺结节的发病率和检出率急剧攀升。一般人群甲状腺结节触诊的检出率为3%～7%,而经高分辨率超声的检出率达20%～76%。甲状腺结节多以良性为主，其中约5%的结节被证实为恶性。甲状腺结节患者往往没有明显的临床症状，多在体检中发现，部分可出现颈部肿胀压迫感、憋气、咽部异物感或声音嘶哑等表现。现代医学治疗甲状腺结节多主张定期观察，或口服小剂量甲状腺素、手术切除、激光凝固以及高频超声消融等,往往存在一定的局限性。中医药治疗甲状腺结节具有鲜明的优势和特色，在缩小结节体积、改善患者症状方面疗效显著。中国中医科学院广安门医院林兰教授是第二届全国名中医，首都国医名师，中国中医科学院首席研究员，第四、第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医药传承博士后合作导师，从事内分泌疾病的临床和基础研究工作近60年，在甲状腺结节的治疗方面积累了丰富的临床经验。本研究收集整理了林兰教授近年门诊中药治疗甲状腺结节的处方，使用数据挖掘的方法对其用药规律进行分析，以探讨林兰教授治疗甲状腺结节的经验，以期为甲状腺结节的中医临床治疗提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以2019年6月—2021年3月林兰教授于中国中医科学院广安门医院门诊诊治的甲状腺结节患者的处方为资料来源，包括初诊和复诊患者的处方资料，共筛选出209首处方。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①符合《中国甲状腺疾病诊治指南》对于甲状腺结节的诊断标准；②患者病历资料完整，处方包含中药名称、药物剂量记录等。排除标准：①不符合纳入标准者；②单纯采用西药或中成药治疗者；③患者病历资料不完整者。

1.3 分析软件

使用古今医案云平台(V2.3.7)作为分析软件，软件由中国中医科学院中医药信息研究所提供。

1.4 数据规范化处理与数据录入

参照《中华人民共和国药典》(2020年版)和《中药学》对处方中药名称进行规范化处理。如将“元胡”规范为“延胡索”,将“川朴”规范为“厚朴”,将“云苓”规范为“茯苓”,将“广木香”规范为“木香”等。将收集并整理后的患者处方数据信息录入Excel表中，批量导入古今医案云平台医案库，进一步导入“分析池”。录入完成后由另一人负责审核数据，以确保处方数据的准确和完整。

1.5 数据分析

在古今医案云平台“医案大数据分析-数据挖掘”模块下对处方药物进行数据分析。使用“统计分析”模块分析中药使用频次及中药属性，生成中药药性、药味、归经雷达图；使用“关联分析”模块进行中药配伍的关联规则分析；使用“复杂网络分析”模块分析中药与中药的网络关系，生成网络分析图，得到核心方药；使用“层次聚类”模块进行中药聚类分析，生成横向聚类图。

2 结  果

2.1 用药频次统计

通过对收集的209个处方药物进行频次统计，发现处方中共涉及113味中药，使用频次高于60次的中药共20味，排在前10位的依次为山慈菇、牛蒡子、夏枯草、白芍、枳实、柴胡、郁金、五味子、生地黄、延胡索。药物使用频次统计结果见表1。

2.2 中药属性分析

2.2.1 中药药性分析

对处方中所用中药进行药性分析，发现处方所用中药药性共涉及8种，以寒、温、微寒为主，分别占24.81%,22.76%,21.95%,其次为平性，占15.54%,较少使用热性中药。中药药性统计分析结果见表2及图1。

2.2.2 中药药味分析

对处方中所用中药进行药味分析，发现处方所用中药药味共涉及10种，以苦、辛、甘为主，分别占44.78%,42.28%,37.70%,其次为酸、微苦，分别占19.99%,7.83%。中药药味统计分析结果见表3及图2。

2.2.3 中药归经分析

对处方中所用中药进行归经分析，发现处方所用中药归经共涉及12种，以归肝经最多，占51.70%,其次为归脾经、肺经、心经、肾经，分别占35.32%,31.56%,29.18%,24.99%。中药归经统计分析结果见表4及图3。

2.3 关联规则分析

对处方用药进行关联规则分析，设置信度≥0.8、支持度≥0.6,得到不同药物组合的关联规则共18条。通过关联规则分析可见，共现度排在前5位的处方核心药对依次为牛蒡子-山慈菇、夏枯草-山慈菇、夏枯草-牛蒡子、夏枯草-白芍、白芍-山慈菇。关联规则分析结果见表5。

2.4 复杂网络分析

对处方中的中药-中药关系进行复杂网络分析，调节“边权重”可提取核心药物组合。结合数据结果，设置边权重为2000,得到林兰教授治疗甲状腺结节的核心方药：山慈菇、牛蒡子、白芍、夏枯草、柴胡、枳实、郁金、延胡索、生地黄、熟地黄、太子参、五味子，生成复杂网络分析图，见图4。

2.5 聚类分析

对处方中用药频次排在前12味的中药进聚类分析，设置距离类型为欧式距离，聚类方法为最长距离法，生成聚类分析图，见图5,以分组距离9为界，将其聚为4类。第一类：柴胡、白芍、枳实、夏枯草、山慈菇、牛蒡子；第二类：郁金、延胡索；第三类：太子参、五味子；第四类：生地黄、熟地黄。

3 讨  论

甲状腺结节是内分泌系统的常见病和多发病。中医学中并无“甲状腺结节”的病名称谓，根据临床表现可将其归属“瘿病”“瘿瘤”“肉瘿”“石瘿”等范畴。甲状腺作为人体最大的内分泌腺，在生命活动中发挥着举足轻重的作用，而中医古籍中并无其脏腑归属的相关记述。林兰教授通过考究甲状腺的解剖位置及相关经络循行特点并结合多年的临床实践，首次提出了甲状腺隶属于“奇恒之府”的理论，认为甲状腺具有“助肝疏泄”和“助肾生阳”的生理功能。其中，“助肝疏泄”的功能失常与甲状腺结节的发生最为密切。

《诸病源候论·瘿候》指出：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。”《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”肝为刚木之脏，主疏泄和调畅气机，林兰教授经过多年临证发现，甲状腺结节患者平素多见情志的异常，或沉闷抑郁，或急躁易怒，均为肝失疏泄的表现。现代研究也表明，甲状腺结节人群的中医体质主要偏向于气郁质，与焦虑、抑郁均存在较高共病概率。津液血脉的运行赖气推动，长期情志不舒致气机郁滞，或肝郁日久化火，则津血失于布散畅达，津凝成痰，血留为瘀；此外，若饮食不节或水土失宜，影响脾胃运化，水液不归正化亦可聚湿为痰。诸多因素协同作用终致气滞、痰凝、血瘀三者相合搏结，交阻壅结于颈前而发为本病。如《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”

气、痰、瘀等病理因素在甲状腺结节的发生和病机演变中各有侧重，而气机郁滞是诸多实邪变生的先导。《丹溪心法》曰：“六郁之中，气郁为先，气郁一成，诸郁遂生。”林兰教授认为，肝郁气滞是甲状腺结节的重要起始因素，并贯穿病程的始终。同时，甲状腺结节为有形实邪，乃“结聚”性质的疾病，患者在甲状腺超声检查中可发现腺体回声改变或伴有钙化等征象，表明结节的质地异于正常甲状腺组织。宗《素问·至真要大论》中“结者散之”“坚者削之”之旨，在治疗上当以消散为主。因此，林兰教授临床治疗甲状腺结节多以疏肝理气、化痰散结为基本治法。

通过本研究的药物频次统计发现，用药排在前6位的依次为山慈菇、牛蒡子、夏枯草、白芍、枳实、柴胡。其中，山慈菇味甘、微辛，性凉，归肝、胃、肺经，功擅清热解毒，化痰散结，《本草拾遗》载其“主痈肿疮瘘，瘰疬结核等”。牛蒡子味辛、苦，性寒，归肺、胃经，专于消肿解毒，《药性论》载牛蒡子“散诸结节筋骨烦热毒”;同时也体现了林兰教授视发病部位而用药的思想，因甲状腺的解剖位置居于颈前，与咽喉毗邻，且部分甲状腺结节患者普遍兼有咽部异物感的症状，如咳之不出，咽之不下，而牛蒡子正兼利咽之功，且引诸药直达病所，二者为林兰教授临床治疗甲状腺结节的最常用药对，且多与半夏、浙贝母同用以助其化痰散结之力。现代药理研究证实，山慈菇、牛蒡子具有明确的抗肿瘤作用，有助于防止结节恶化倾向。柴胡、白芍、枳实为林兰教授临床针对以肝郁为主要表现的甲状腺结节患者的常用药物组合，涵柴胡疏肝散和四逆散之意。因甲状腺乃肝经循行所过之处，在五脏中与肝关系最为密切，本研究的归经统计分析也显示，林兰教授用药归肝经为最多，占半数以上。柴胡味辛、苦，性微寒，乃疏肝解郁之要药；白芍味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，柔肝敛阴，平抑肝阳，两药合用，散收相使，疏柔相济；枳实味苦、辛，性微寒，归脾、胃经，化痰消积，行气之力尤佳，三者共奏疏肝理气解郁之功。若患者平素肝火过旺，或肝郁日久化火，林兰教授在疏肝理气的同时重视清肝泻火，尤其擅用夏枯草，其味辛能散结，苦寒能泻热，正适于肝火旺盛之结节患者，正如《神农本草经》载夏枯草“主寒热，瘰疬……破徴散瘿结气”。同时，基于关联规则的组方规律分析发现，处方中出现频次最高的核心药对集中于牛蒡子-山慈菇、夏枯草-山慈菇、夏枯草-牛蒡子、夏枯草-白芍、白芍-山慈菇，以上均体现了林兰教授治疗甲状腺结节以疏肝理气、化痰散结为基本治疗思路。

本研究的药性、药味统计分析结果显示，林兰教授用药药性以寒、温、微寒为主，药味多以苦、辛、甘居多。味辛能散能行，可疏肝行气，通达津血，苦寒能清能泻，而甘温补益，以平衡阴阳，顾护正气。本病乃实邪结聚为患，病程较长，缠绵难愈，在治疗过程中难免有攻伐过甚戕害脾胃、损伤正气之嫌，林兰教授治疗以“中和”为原则，适当应用甘温之品，以苦寒药物清泻肝火，以甘温药物顾护脾胃，体现了寒温并用、补泻兼施的用药特点。

复杂网络分析结果显示，林兰教授治疗甲状腺结节的核心方药除疏肝理气、化痰散结基础用药之外，尚包括郁金、延胡索、生地黄、熟地黄、太子参、五味子，体现了林兰教授临证亦重视活血化瘀、益气养阴等治法。因痰瘀之性相似，往往在甲状腺结节的发生发展中互为因果、协同为患。林兰教授强调在化痰散结的同时也要明察患者是否存在瘀血征象，此类患者瘀血的临床症状往往表现不甚明显，但可通过舌脉察证，患者可见舌质暗红或有瘀斑，脉弦涩或细涩。核心方药中，郁金、延胡索为林兰教授治疗甲状腺结节最常用的活血化瘀药对。郁金既能理气开郁又能行瘀活血，《本草经疏》称其为“入血分之气药”;延胡索能行血中之气滞，气中之血滞，《本草求真》云“不论是血是气，积而不散者，服此力能通达”,二者相配通达气血，行瘀散积。同时，甲状腺结节的病程和治疗周期均相对较长，因此林兰教授强调在其辨治过程中要动态把握病性的虚实演变，随证而治。甲状腺结节初期多以实证为主，正气尚充，治疗当以泻实为主，根据气滞、肝火、痰实、瘀血等病理因素的偏胜或疏、或清、或消、或散。随着病程进展正气渐伤，因实致虚，继而转化为虚实夹杂证或虚证，临床较为多见的为气阴两虚，表现为乏力、口干、多汗、心悸、失眠、舌质红苔少，脉细数或细弱等，故此阶段在治疗时当注重益气养阴。林兰教授常用益气养阴药核心药物为生地黄、熟地黄、太子参、五味子等。

中药聚类分析将频次最高的12味中药聚为4个组合。第一类包括柴胡、白芍、枳实、夏枯草、山慈菇、牛蒡子，均为林兰教授治疗甲状腺结节核心方药，集中体现了疏肝理气、化痰散结为基本治法。第二类包括郁金、延胡索，乃活血化瘀治法的体现。第三类(太子参、五味子)与第四类(生地黄、熟地黄)为益气养阴治法的体现。其中太子参、五味子寓生脉散之意，一者补脾益气，一者收敛养阴。肝体阴而用阳，非柔润不能和，其发挥功能活动有赖肝阴肝血的滋养，而肝肾同源，精血互生，生地黄、熟地黄同用重在滋补肝肾之阴，体现了林兰教授在平肝、疏肝的同时兼顾滋养肝肾的用药思想。

总之，传统的中医学术思想传承途径多以口传心授、主观总结为主，而数据挖掘技术是近年来随着人工智能和数据库技术发展而涌现的一门新兴技术，为名老中医的治疗经验总结提供了新的手段。本研究借助古今医案云平台从药性统计分析、关联规则分析、聚类分析等角度对林兰教授临床治疗甲状腺结节的用药规律开展数据挖掘研究。综上，林兰教授治疗甲状腺结节重视从肝论治，以疏肝理气、化痰散结为基本治法，同时灵活应用清肝泻火、活血化瘀、益气养阴等法。本研究初步揭示了林兰教授治疗甲状腺结节的用药特点和组方思路，为总结和传承林兰教授治疗甲状腺结节经验提供了帮助，同时也为临床中医药治疗甲状腺结节提供了参考和借鉴。

参考文献：王泽,林兰,刘兵.基于数据挖掘的林兰教授治疗甲状腺结节用药经验研究[J].现代中西医结合杂志,2024,33(08):1111-1115.