|
王某，男，71岁。初诊日期：2018年12月17日。 主诉：全身乏力3月，加重伴头晕1月。 现病史：患者3月前无明显原因出现乏力，偶有胸闷、心烦，至1月前乏力明显加重，伴有头晕，恶心，口干，口苦，服保心宁片，小柴胡颗粒后觉好转，为求进一步治疗，遂于我处就诊。 刻下症：乏力，头晕，胸闷心烦，恶心，无呕吐，晨起口苦、口干明显，口渴，手脚自觉发热，不想喝水，无食欲，胃脘部喜温，大便不成形，小便多。苔中部黄腻，水滑，脉结代。 辅助检查：12导联心电图：交界性心律，室性早搏（二联律），左心室高电压，ST段改变。 方证辨证《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》说：“《近效方》术附汤 治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。”笔者临床体会到术附子汤的方证是：头晕、头重，怕风、怕冷，以胃脘部为甚，乏力，食欲差。本案患者乏力，头晕，无食欲，胃脘部喜温，大便不成形，小便多。苔中部黄腻，水滑。脉结代。符合术附子汤的方证，故方证辨证为术附子汤证。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。本案患者晨起口苦、口干明显，胸闷心烦，恶心，无食欲，舌红，苔中部黄腻，水滑。符合小柴胡汤的方证，故方证辨证为小柴胡汤证。 诊断与治疗诊断：眩晕 术附子汤合小柴胡汤证。 治疗：方用术附子汤合小柴胡颗粒（中成药） 生白术20，黑顺片10g，生甘草10g，大 枣10g，生 姜10g。 7剂，免煎颗粒，分早、中、晚饭后半小时与1袋小柴胡颗粒同时冲服。 二诊（2018年12月18日）：患者家属述已服药1剂，上午10时左右出现心慌与后背向外撑开的感觉，无其他明显不适。笔者思考后觉此为服药之后的现象，嘱其继续服药。下午15时家属电话告知已无明显不适。 随访：已服6剂，患者头晕、乏力基本痊愈，晨起已无口苦，口干，食欲可，大便1日1次，偏稀，小便可。 按语《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》说：“《近效方》术附汤 治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。白术二两 附子一枚半，炮，去皮 甘草一两，炙 上三味，剉，每五钱匕，姜五片，枣一枚，水盏半，煎七分，去滓，温服。”清·陈修园《金匮要略浅注·中风历节病脉证并治第五》说：“治风已入脏，脾肾两虚，兼诸痹类风状者。”陈氏认为本方多治外风入脏，或本有脾肾两虚，体内有风动之状者。即本方治疗脾虚兼有肾阳亏虚，而内风初期时的头晕。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”清·柯琴《伤寒来苏集·卷三·柴胡汤证》说：“寒热往来，病情见于外；苦喜不欲，病情得于内。看喜、苦、欲等字，非真呕、真满、不能饮食也。”柯氏认为小柴胡汤证的患者内外症状均可看见，但并不要求一定是持续地寒热交替，呕吐，胀满，不能饮食，更应该是无形的邪正在表里交争之象，即出现过但并非一直存在，强调的应是表里之症均可见。金·成无己《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》说：“柴胡、黄芩之苦，以法传邪之热。里不足者，以甘缓之。人参、甘草之甘，以缓中和之气。邪中入里则里气逆，辛以散之、半夏以除烦呕；邪半在表，则荣卫争之，辛甘解之。”成氏借《内经》'热淫于内，以苦发之’，说明柴胡、黄芩因其苦，可解里热，里虚即太阴虚，用人参、甘草，甘能补中。气机交争于里，以半夏除烦呕而顺气；气机交争于外（荣卫），姜枣调和营卫。 本案患者老年男性，虽然服药后出现胸部不适，但笔者仍考虑为非不良反应，应为服药后的有效现象，遂未让患者停药，继续服用再无出现类似现象，诸症痊愈。 方证总结✦ 术附子汤的方证是：头晕、头重，怕风、怕冷，以胃脘部为甚，乏力，食欲差。 ✦ 小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。 |
|
|
