一、首辨瘀血典型症状的有无
无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病'，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。
对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在
在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症'，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发'所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病'，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在
审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
本文摘自《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵。
瘀血证治琐谈
瘀血，指体内血液瘀滞。可以因病致瘀，如跌扑伤力，月经闭止，寒凝气滞等；亦可因瘀致病，如气机受阻，经脉堵塞，瘀热互结，甚至蓄而发狂等。其溢于经脉之外，积于组织间隙者称“恶血”；因血液循环受阻，瘀结在经脉内或器官内者，又称“蓄血”，均属瘀血范围。由于瘀血留阻原因与部位不同，表现症状颇不一致。
仲景论瘀
仲景《伤寒论》、《金匮要略》有瘀血、蓄血之论述，较早将桃核承气汤、下瘀血汤等活血逐瘀剂用于临床。仲景诊断瘀血之指征：①舌质青紫，面色晦滞，目眶黧黑者；②少腹硬满而小便自利，或其人如狂者；③本不腹满而自言腹满者；④病人喜忘，大便虽坚硬而反易解，但其色发黑者。只见一二证便可作瘀血论治。仲景要言不繁，揭示瘀血证治要点，开后世之法门，厥功至伟。
后世对血瘀论的继承和发展
清·王清任，治学富有创见，著书立说，少循前人之旧，惟独崇仲景、又可。所撰《医林改错·半身不遂论叙》云：“伏思张仲景论伤寒，吴又可著瘟疫，皆独出心裁，并未引古经一语。”故《医林改错》书中，几十种血瘀证之描述及逐瘀活血法之运用，未尝不继承仲景之学。王氏立通窍活血汤，以治头面四肢周身血管血瘀之症，立血府逐瘀汤，以治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，以治肚腹血瘀之症。对瘀血之证治范围，较仲景大为发展。
王氏治血瘀，证详法要而方效。至于何以为瘀，未若唐荣川言之綦详。唐之《血证论》云：“盖血初离经，清血也，鲜血也。然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是汗血。离经既久，则其血变作紫血。……此血在经络之中，虽已紫黑，仍是清血，非血块也。是以能随气运行走入肠胃，吐下而出。设在经络之中即是血块，如何能走入肠胃耶……故凡吐衄，无论清凝鲜黑，总以去瘀为先”。唐氏以“瘀血攻心”、“瘀血乘肺”二证，最为危候。心痛头晕，神气昏迷，不省人事，见于产妇及吐衄家，即属“瘀血攻心”。以芎归失笑散，加琥珀、朱砂、血竭等品，急降其血而保其心；若咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色，凡吐血即时毙命者，多是“瘀血乘肺”。用参苏饮（人参、苏木）保肺去瘀；肺气实者，但去其瘀，葶苈大枣汤加苏木、蒲黄、五灵脂、童便治之。《血证论》对纷繁百出之瘀血见证，以三焦分统外，又谓“瘀血在经络脏腑之间”，堵塞气之往来，则周身作痛；气与血滞，聚而成形，乃为癥瘕；郁蒸腐化，可变为吐脓、便脓、疮脓；若被火气煎熬，则为干血痨。视唐氏对瘀血之定义、病理之机转及辨证等方面，较王清任则又进一大步。
瘀血的辨治概要
古人论治瘀血，至清代大有发挥。然证诸今日，内科、外科、妇科、伤科及眼、耳、鼻等各科，所见瘀血证候之多，则远非往昔可比。而判断是否属瘀，又不限于古人舌青、便黑，硬满、喜忘之说。《金匮要略》之“但欲漱水，不欲咽”，以有瘀血者不渴，而因里有瘀血，气不得通，不能载水津上升；《血证论》则有“血渴证”。《伤寒论》以邪在少阳则往来寒热，唐容川谓瘀血在肌腠，伤荣气则恶寒，伤卫气则发热，可见寒热如疟之状。“血虚发热，证象白虎”，血瘀肌肉也“证象白虎”。缘肌肉为阳明所主，燥气与瘀血郁蒸之故也。仅举数端，则知仲景尔后，对瘀血理论之发展并证候之发现，即可见一斑。
瘀血之在上焦：眼红口臭，视力障碍，或脱发不生，耳久聋，或颈膊胸膈顽硬刺痛。可与通窍活血汤(白芷或菖蒲代麝香)，或小柴胡汤加芎、归、桃仁、大蓟等。张石顽云：“衄者，血蓄上焦，犀角地黄汤”。
瘀血之在中焦：腹痛胁痛，腰脐刺痛而觉着滞，或头疼胸痹，或瞀闷、急躁、夜不安寐等。宜血府逐瘀汤，或小柴胡汤加香附、姜黄、桃仁、大黄。张石顽云：“心下手不可近者，血蓄中焦，桃核承气汤”。
瘀血之在下焦：季胁少腹胀满刺痛，或腹部结块，以及崩漏、久泻等。以膈下逐瘀汤，或失笑散加醋军、桃仁。张石顽谓：“脐腹下肿，大便黑者，血蓄下焦也。抵当汤、丸，下瘀血汤”。
日常临证，我以三焦分属治瘀，其法执简驭繁，利于辨治。但从全面言，凡久病顽麻，痛不移处，局部结硬，癫狂如醉，肢体偏废，及一切手术后所遗之病痛，当属瘀证，或他因夹杂瘀血为患。
我的临证体会
治病欲辨顺逆，惟明脉证，疗瘀亦然。但瘀血若在经络脏腑之间，脉管器官之外，管气仍流通无阻，脉象即无大变，此王清任所以重症不重脉也。因瘀所致之便、尿、吐、衄等血证，脉象总以数大为难治，见芤、见革则险，芤乃气太疾，革乃亡血之象，脉见沉、涩、细、缓则易疗，以无邪热胶滞，胃气尚存，虽涉虚或淹缠周折，终可获痊。
瘀证之舌，看去有青紫气，其色不鲜者居多，纯青舌少见。舌上散见紫点或条片状斑者为数亦多。若瘀血在脉管脏器之外，则舌无异常表现。妇科瘀血证，舌之两旁常见紫黯色镶带；癥瘕积聚病人，舌质舌苔多不呈异样；因瘀发脱、耳聋、肢痛、失眠者，脉舌几乎正常。据个人体验，凡病之久远、固着、怪癖难以确诊而又多方不应者，即便未显瘀征，概可从瘀论治。盖瘀血为患，率多隐匿，“有诸内必形诸外”之说，于事实诚难尽信也。
上叙瘀血证脉舌，仅为一隅之见。至于选方择药，尚有赘言，即一切出血性瘀证，宜避热、燥、散、动之品，恐瘀未去而阴先伤；“气为血帅”，治瘀先理气，气调则血活，瘀滞始消，若其坚积日久，又须参以软坚；如气虚不克帅血运行，每致瘀不得散，应以益气为重；“久病必瘀”，“久病入血入络”之症，及“独处藏奸”伏匿之瘀，并宜酌加虫类搜剔。
活血化瘀法之运用，日益广泛。除防治心血管疾病外，对脑血管血栓栓塞性疾病，血栓闭塞性脉管炎等，其发生部位与病因虽有所差异，但投活血化瘀方剂俱有疗效。这是因为它们皆是由不同原因引起的血液循环障碍。活血化瘀可改善血液循环，治多种因瘀血而起之病症。
