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心率变异性（Heart Rate Variability, HRV）反映的是正常窦性心律随着时间而出现的周期性或者准周期性的细微变化，是检测体内心脏自主神经功能的一种无创技术。心率变异性的检测方法主要有短程心率变异性分析与长程心率变异性分析。二十四小时动态心电图（AECG，通常也称为Holter）是一种能够反映心率昼夜变化规律的检测方法，同时还能够捕捉到阵发性心律失常和短暂性心肌缺血等信号，因此目前临床上多采用Holter 来记录和分析HRV，以便于了解患者心血管疾病和相关疾病的病情和预后。心率变异性的分析方法主要有线性分析的时域分析、频域分析和非线性分析。时域分析法和频域分析法理论成熟、算法简单、各项指标意义明确，在临床和医学实验中应用广泛，而非线性分析中的主要方法Lorenz 散点图的临床应用价值也已得到众多学者的关注与认可。①SDNN：24 小时正常窦性RR 间期的总体标准差；③SDNN Index：24小时每5 分钟窦性RR 间期标准差均值；④rMSSD：24 小时正常连续窦性RR 间期差值均方根；⑤PNN50：24 小时相邻RR 间期差值＞50ms 的百分比。如SDNN＜50ms，三角指数＜15，心率变异性明显降低；SDNN＜100ms，三角指数＜20，心率变异性轻度降低。频域分析采用快速傅立叶法获得心率功能谱密度，并分析如下：转换总频谱（TF, 0.01~0.50Hz）；低频（LF, 0.04~0.15Hz）；高频（HF, 0.15~0.40Hz）成分；低频与高频比率（LF/HF）。LF 反映交感和副交感神经共同对心率的调控作用；HF 主要反映副交感神经的活性；LF/ HF 主要反映了交感/ 副交感神经的平衡性。3. Lorenz-RR 散点图（简称Lorenz散点图）是采用非线性混沌的方法学，对RR 间期序列进行诠释。其功能特点是：在相互关联的海量（大样本或超大样本）数据中发现隐含于其中的规律，无论数据量有多大，都能在一张图上看到全部RR 间期的分布，图形特点与波形无关，而完全取决于RR 间期变化关系。近年来，越来越多的研究表明，自主神经系统的活动与多种疾病有密切关系，而Holter 检测HRV 对许多心血管疾病及多种相关疾病患者的诊断及预后有重要的应用价值，本文主要对冠心病、心力衰竭、高血压及相关疾病患者Holter 检测线性方法HRV的评价做一简要综述。1. 心率变异性：动态心电图24 小时检测冠心病的评价冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），是冠状动脉血管粥样硬化病变导致血管管腔狭窄、闭塞，继而引起心肌缺血缺氧甚至坏死的疾病。也是临床极为常见的心血管疾病之一，根据《中国卫生健康统计年鉴2021》，2020 年中国城市居民冠心病死亡率为126.91/10 万，农村为135.88/10 万；2020 年冠心病死亡率继续2012 年以来的上升趋势。以往的许多研究表明，冠心病患者常伴有心脏自主神经功能失调，且与心肌缺血、缺氧密切相关。而近年的许多研究已证实Holter 的HRV 指标可在一定程度上反映冠心病的严重程度及患者预后。Brinza 等为探讨ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者HRV 参数与死亡率和不良心血管事件的关系，系统地回顾文献的结果显示：ST段抬高型心肌梗死患者，较低的时域HRV 参数和较高的低频（LF）和高频（HF）功率比值（LF/HF）与随访期间较高的全因死亡率相关，即使在主要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中也是如此。研究还发现尽管大多数研究是在24 小时心电图记录上测量HRV，但短期和超短期措施（分别为1 分钟和10 秒）也与全因死亡风险增加有关。You Lin研究80 例冠心病有心肌缺血和无心肌缺血患者Holter 的HRV 指标与血清CRP、IL-6、ET-1 水平的相关性, 结果提示HRV 降低的患者应监测CRP、IL-6 和ET-1 水平，以进一步确定微炎症水平和内皮功能。Vuoti 等[5]报告在1757 例的冠心病患者中评估了基线心率变异性的预后意义。发现63 例（3.6%）发生心脏性猝死或心脏骤停复苏（SCD/SCA），60 例（3.4%）发生非心脏性猝死（NSCD），162 例（9.2%）发生非心脏原因死亡（NCD）。正常间期标准差每降低10ms, SCD/SCA、NSCD 和NCD 的风险显著增加。研究表明在目前的治疗时代，许多心率变异性指标的受损可预测稳定型冠心病患者的死亡率。Santeri[6]等为探讨心脏自主调节对冠心病患者新发心房颤动长期风险，分析1710 名冠心病患者24小时心电图记录，在5.6±1.5 年的随访中，共观察到143 例（8.4 %）新发心房颤动，结果发现短期标度指数（DFA1） 和功率谱低频与高频分量之比（LF/HFratio）的低值仍然是心房颤动发展的最强心率变异性预测因子，研究提示DFA1 和LF/HF 比值测量的心脏自主调节功能受损对冠心病患者新发心房颤动的预测效果明显优于超声心动图左房内径测值。钱华等研究表明动态心电图可有效探查到急性心肌梗死患者心率变异性、心脏自主神经功能异常，预测不良结局。2. 心率变异性：动态心电图24 小时检测心力衰竭的评价心力衰竭（CHF）是一种复杂的多病因临床综合征，其中神经激素系统，如肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统、自主神经系统（ANS），尤其是交感神经和副交感神经系统在其中起着关键作用。近年来的许多研究发现，异常的HRV 参数与CHF 事件显著独立相关。Vaiibhav 等研究接受了基于24 小时Holter 监测并符合HRV 分析标准的CHS 参与者中，结果表明异常的HRV 参数与CHF 事件显著且独立相关。异常与CHF的发生有显著且独立的相关性。当HRV与室性早搏增加联合使用时，HRV 提高了健康ABC评分的预测能力。Zeid 等观察分析了1001 名慢性心力衰竭患者（平均年龄64.5±10.5 岁；女性35.4%）的Holter 记录的HRV 指标。在多变量模型中，年龄、性别、血脂异常、心肌梗死或卒中家族史、外周动脉疾病和心力衰临床特征相关，是心力衰竭患者生存的独立预测指标。动态心电图的心率变异性是一种非侵入性工具，对有心力衰竭风险的个体和心力衰竭患者具有预后相关性。Gomes 等研究因失代偿性心力衰竭或晕厥入院并行Holter 监测的疑似或确诊的心力衰竭患者，评估了在24 小时连续心电信号记录（短HRV 变量）的非重叠10 分钟周期中的最低HRV，结果提示在因失代偿性HF 或晕厥住院的HF 患者中, 年龄、LVEF和10 分钟rMSSD 是全因死亡的独立长期预测因素。这些发现表明，即使是短暂的高交感神经张力也会影响患者的生存，特别是在老年人和射血分数降低的CHF患者中。Schuch 等研究554 例心力衰竭患者的HRV数据，从时域和频域,并进行非线性HRV 测量，发现HRV 指标是心力衰竭结果的强大预测因子，独立于已建立的危险指标，提示有可能推进危险分层。Galya 等报告通过连续Holter 监测（24 小时）获得HRV 的时域和频域分析对人体的心血管系统进行参数评估，发现心力衰竭患者与健康人相比，在时域和频域中的大多数研究参数值显著降低。HRV研究中应用的数学方法可以作为医生心脏病学实践的辅助手段。刘畅等报告176 例动态心电图HRV 与冠心病心力衰竭患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后预后的相关性，发现在术前的HRV 预后不良组中术前心率、心搏数升高,最长RR 间期、SDNN、SDANN、SDNNI ndex、rMSSD 及三角指数降低，指标异常改变对冠心病心力衰竭PCI 患者术后预后的预测价值较高。薛聪等报告射血分数保留型心衰（HFpEF）和射血分数降低型心衰（HFrEF）两组患者动态心电图HRV 均出现下降、自主神经系统功能失调，心律失常发生率高于正常人；但HFrEF 患者的SDNN 下降更为明显，提示其交感神经活性更强，患者的左心室重构显著，复极离散度增大，易引发恶性心律失常；而HFpEF 患者HRV 下降，其房性心律失常发生率升高。结果提示对于HRV 下降的心衰患者，须早期防治心律失常，尤其是预防HFrEF 患者恶性室性心律失常的发生。3. 心率变异性：动态心电图24 小时检测高血压的评价高血压仍是全世界心血管死亡的严重危险因素,更是临床常见、多发心血管系统疾病,若血压控制不佳, 长期处于较高状态或忽高忽低可损害心肌、脑、肾等,其中心肌损害是其最典型特征。许多研究证实高血压状态与自主神经功能有关，Julario 等对52例高血压患者和55 例非高血压患者进行24 小时Holter 连续观察，比较了非高血压患者和高血压患者的HRV，以及高血压患者血压控制和未控制的HRV，研究表明心脏自主神经损伤，HRV 降低与高血压显著相关，与血压控制组相比，血压控制组HRV下降更为明显。自主神经系统在心房颤动的发生和维持中起重要作用，但较高的HRV 在预测心房颤动中的意义尚不清楚。Kim 等在Holter 登记的2100例患者中，研究782 例高血压Holter 的HRV，主要结局是心房颤动的发展。在平均1.1 年的随访期间，发现较高的HRV（代表过度的自主神经波动）是心房颤动的独立危险因素。高血压患者以较高的HRV 为代表的过度自主神经波动与心房颤动风险增加相关。胡金霞等报告老年高血压并发心力衰竭（35例）与未并发心力衰竭127 例患者动态心电图HRV参数，发现老年高血压并发心力衰竭患者rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF 参数值降低且与血压控制、左室射血分数密切相关,上述参数值联合能有效预测老年高血压患者并发心力衰竭风险,便于临床及时完善治疗方案。有学者观察难治性高血压患者HRV 降低对夜晚血压降低幅度减弱的影响。发现难治性高血压患者夜间血压降低与SDANN、SDNN 呈负相关，SDANN 参数下降、SDNN 参数下降能够视为非杓型的高危独立因素，结果提示夜间血压降低幅度减弱与HRV 参数中SDNN、SDANN 的降低紧密相关。还有学者发现高血压伴隐匿型冠心病患者动态心电图HRV 变化较单纯隐匿型冠心病患者更为严重，且收缩压、舒张压与TI、LF 均呈显著正相关，与HF、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、SDNN I 均呈显著负相关。4. 心率变异性：动态心电图24 小时检测心律失常的评价心神经消融术（CNA）是一种通过射频消融术治疗神经- 心肌界面的迷走神经去支配的方法，可以在不植入起搏器的情况下治疗这些疾病。PachonM等为探讨CNA 术后慢性期迷走神经失神经程度，共研究迷走性阵发性心房颤动58 例（70%）或神经介导性晕厥25 例（30%），心功能NYHA 分级＜Ⅱ，无明显合并症的CNA, 比较两组患者HRV 和心律失常在术前、术后1 年和术后2 年24 小时Holter 的HRV。结果表明时域和频域HRV 的所有自主神经参数显著下降，在CAN 后2 年副交感神经和交感神经活动显著减少，提示经过2 年的CNA 治疗后，迷走神经和交感神经的去神经作用显著，整个组的心律不齐和心动过速明显减少，没有并发症。有学者探讨心房颤动早期复发与HRV 指标评价自主神经活动的关系。选取102 例阵发性心房颤动患者，于射频消融术后次日上午采用高分辨率动态心电图检测HRV指标。比较非复发组（n=85）和复发组（n=17）的HRV指标。发现对射频消融术后患者早期检测RMSSD、pNN50 和HF值可独立预测心房颤动的复发。庄楷生等[22]的研究发现动态心电图能有效显示阵发性心房颤动患者特征，患者在发作后1 小时的总心搏数和平均心率较发作前1 小时显著升高而且HRV 较高，且并发自主神经功能紊乱。5. 心率变异性：动态心电图24 小时检测其他系统疾病的评价近年来许多研究发现，HRV 在评估其他系统疾病以及精神压力和应激反应等方面也具有重要应用价值。新型冠状病毒肺炎的临床表现多种多样，轻型仅表现为低热、轻微乏力，重症可出现严重并发症，甚至死亡。Ferreira 等报告采用Holter 评估COVID-19 急性期后HRV，发现Holter 和12 导联心电图是评估COVID-19 患者HRV 的有效工具。研究还提示了COVID-19 对自主神经系统交感平衡的不同影响，这些影响可能受到疾病严重程度、患者整体健康状况、评估时机、感染后并发症、通气功能和年龄等继发性因素的影响。心脏淀粉样变是由于错误折叠的蛋白形成纤维样物质沉积在心肌组织以及其他心脏结构，导致以心衰为主要表现的一组异质性、浸润性心肌病，发病率较低但预后很差，确诊后短期内死亡率极高。黎文婷等研究比较了30 例CA 组与33 例对照组24 小时动态心电图HRV 指标，发现SDNN、SDNN Index、三角指数、SDANN、LF 及LF/HF 值明显低于对照组，CA 患者心率变异性各项指标降低，提示心脏自主神经功能障碍，迷走神经及交感神经活性均减弱，且以交感神经活性减弱为主。Ciurea 等为评估HRV 指标对肝癌患者诊断后生存的预测能力，回顾性收集确诊为HCC 的231 例患者的资料。分析基线临床病理变量和HRV 指标，研究表明HRV 指标可识别肝细胞癌高危死亡患者，并提示此类监测可指导此类患者早期治疗的需要，同时HRV 可作为肝细胞癌预后的潜在无创预测指标。近年来，许多研究发现抑郁是心血管疾病的独立危险因素，而且已有大量研究证实抑郁症与HRV指标下降相关，HRV 随着抑郁症严重程度的增加而下降。Esra等为评估重度抑郁对稳定型冠心病患者HRV 和内皮功能障碍的影响，研究发现65 例诊断为严重抑郁的冠心病患者和54 例无严重抑郁的冠心病患者，Holter 记录患者组的HRV 参数显著低于对照组。提示临床医生应重视冠心病合并抑郁患者的评估。Nonka 等报告慢性冠心病合并抑郁障碍（DD）患者HRV 降低的存在及其校正方法，发现与不伴抑郁的患者相比,伴抑郁的患者HRV 显著降低，提示合并DD 的冠心病患者，由于HRV 明显降低，心律调节功能明显受损，严重影响冠心病的病程和预后。还有学者报告对90 例有抑郁症的冠心病患者和99 例无抑郁症的冠心病患者进行24 小时动态心电图HRV 记录，结果发现年龄与HRV 之间存在线性相关，多元线性回归分析显示，抑郁与HRV 存在相关性，β 受体阻滞剂与HRV 的SDNN、SDANN、SDNN index、RMSSD 相关，提示抑郁是老年冠心病患者HRV 异常的重要危险因素[28]。总之，近年来随着对HRV 研究的不断深入，众多学者发现其在多种疾病，除了本文所述的疾病外，另有糖尿病、心肌病、心脏性猝死、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征及药物作用等与HRV 异常有密切的联系。心率变异性对自主神经功能受损程度评估、疾病诊断、病情及预后评估等方面都有重要作用。也有许多研究表明采用多种方法（线性及非线性）以及HRV 联合多项心电学指标如：窦性心率震荡、QT 离散度、Tp-Te 间期、Tp-Te/QT 比值及Lorenz散点图对冠心病、心肌病及高血压病等多种心血管疾病患者评价其药物疗效、判断预后有良好的应用价值。综上所述，24 小时Holter 检测HRV 作为能够定量反映自主神经活性及调节功能的检测方法，在评价机体自主神经变化中具有重要价值，且具有简便、易行、无创、实用等优势，值得临床进一步深入研究和推广使用。 心率变异性：循证医学的当今证据
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