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汗孔瘤包含以下4种良性附属器肿瘤：经典型汗孔瘤、单纯性汗腺棘皮瘤（表皮内汗孔瘤）、真皮内导管瘤及汗孔样汗腺瘤。这4种肿瘤的细胞组成类似，常常单独发生，偶也可在一个肿瘤中同时存在。 临床表现 汗孔瘤主要发生在中年人肢端部位（脚、手、手指)，但也可发生在其他任何位置，包括头颈部区域。通常表现为坚硬的红色丘疹，直径多小于2cm。常被认为是化脓性肉芽肿。少数情况下可见多发性丘疹。也可见色素性汗孔瘤。
经典型汗孔瘤表现为无症状的红蓝色结节、息肉样肿块或疣状病变。一些肿瘤可呈血管瘤样红色外观，类似化脓性肉芽肿。不到三分之一的病例可以形成溃疡。 单纯性汗腺棘皮瘤通常表现为疣状或扁平角化性斑块，或偶尔表现为一个边界清楚的红色斑片。无症状，偶尔有色素，一般无破溃。 真皮内导管瘤表现为一个小的皮色、粉红或红色的结节，偶尔会出现带蒂的病变。伴有色素沉着的真皮内导管瘤也曾有报道。一般无溃疡出现。 汗孔样汗腺瘤表现常无特异性，可表现为皮肤或皮下结节、囊性或息肉样病变，极少数情况下可出现溃疡，可为粉色、红色或蓝褐色（色素性）。 组织学特征 所有的汗孔瘤细胞组成基本相似。一般由两种类型的细胞组成：一种是小的，圆形，嗜碱性的形态单一的细胞（汗孔样细胞)，另一种是较大的嗜酸性鳞状细胞（护膜细胞）。在所有的汗孔瘤种类中，均是汗孔样细胞为主。某些情况下，护膜细胞可能很少或完全缺乏。带有嗜酸性护膜的小导管结构常见，主要位于护膜细胞区域内。护膜细胞胞质中的小空泡也是原始导管分化的特征。 不同类型汗孔瘤共同的组织病理学特征是在肿瘤团块中出现大片的坏死。这一特征可见于大部分经典型汗孔瘤、真皮内导管瘤及汗孔样汗腺瘤（至少是灶性)，但仅见于1/3的单纯性汗腺棘皮瘤。
↑可见小的导管结构，内层为嗜酸性护膜及护膜细胞和小的胞质内空泡，代表原始导管分化 这四个肿瘤的轮廓形态不同： 单纯性汗腺棘皮瘤是局限于表皮的水平方向病变，由散在的、圆形、边界光滑的细胞团块组成； 经典型汗孔瘤表现为由表皮下缘向下延伸的相互连接的上皮细胞团块构成； 真皮内导管瘤表现为真皮网状层中大量边界清楚的肿瘤团块，可见明显的管腔； 汗孔样汗腺瘤呈实性-囊性肿瘤，完全局限于真皮网状层，不与表皮相连。 混合模式的病变不常见，但也并不少见，一般来说，在不同的组合中可表现为两种模式共存。连续切片通常可见到混合模式。 在经典型汗孔瘤中，间质通常纤维化。汗孔样汗腺瘤和真皮内导管瘤的间质通常为双相性，即疏松的黏液样和透明化的间质。
↑单纯性汗腺棘皮瘤（表皮内汗孔瘤）表现为局限于表皮的水平方向的病变，由分散的、圆形、边缘光滑的细胞团块组成(A)。
↑经典型汗孔瘤表现为由表皮下缘向下延伸的相互连接的上皮细胞团块构成(B)。
↑真皮内导管瘤表现为位于真皮网状层的大量界限清楚、相对较小的实性或实性/囊性肿瘤团块组成(C)。
↑汗孔样汗腺瘤表现为完全位于真皮网状层，不与表皮相连的大的实性-囊性肿瘤(D) 汗孔瘤的组织学特征如下： 1.可见其他附属器分化 传统认为，汗孔瘤来源于外泌汗腺。然而，一些文献报道发现有真正的顶浆分泌或皮脂腺和/或毛囊分化，从而产生了术语“顶泌汗腺汗孔瘤”。皮脂腺和毛囊的分化主要见于经典型汗孔瘤，但也可发生于汗孔样汗腺瘤的报道。顶泌汗腺汗孔瘤还没有发生在足底或手掌的报道，这些部位都是外泌汗腺汗孔瘤的好发部位。 汗孔瘤中的皮脂腺分化表现为真皮内肿瘤团块周围可见成簇的或单个成熟的皮脂腺细胞。皮脂腺细胞附近常常可以发现带有嗜酸性锯齿样护膜的导管结构，也可能代表皮脂腺导管分化。成簇的皮脂腺细胞偶尔可见于真皮或表皮内的肿瘤团块中。位于表皮内的皮脂腺细胞提示单纯性汗腺棘皮瘤也存在皮脂腺分化的可能。 毛囊分化罕见，表现为类似毛囊生发细胞的嗜碱性细胞条索，在深部肿瘤结节周边呈栅栏状排列或形成类似于胚芽的结构。更罕见的是在毛囊生发细胞团块附近的间质内可见顿挫的毛乳头形成。通常这些汗孔样细胞可突然转变成基底样细胞，但连续切片后可显示汗孔样细胞和基底样细胞紧密混合。毛囊生发细胞很少能形成界限清楚的结节，且外周具有特异性毛囊间质，类似于毛母细胞瘤。向外毛根鞘和内毛根鞘以及毳毛毛干分化的病例也有报道。在某些情况下，汗孔样细胞似乎自毛囊上皮延伸而来。伴毛囊或皮脂腺分化的汗孔瘤罕见，具有成熟腺体成分的向顶泌汗腺分化的汗孔瘤同样罕见。 2.明显的透明细胞改变 在汗孔瘤的肿瘤谱系中，局灶或散在的透明细胞改变并不少见，但罕有以透明细胞为主的病变。事实上，在许多病例中，从汗孔样细胞逐渐过渡为透明细胞，可见具有轻微嗜酸性胞质的“中间”细胞。
透明细胞真皮内导管瘤是一种独特的皮肤附属器肿瘤，表现为透明细胞构成的真皮内导管瘤。这种病变是汗孔瘤的一种变异，因为在许多病例中除占主要成分的透明细胞外，还可见到传统的汗孔样细胞及护膜细胞。完全由透明细胞构成的肿瘤罕见，此时与透明细胞汗腺瘤鉴别困难。类似于传统的汗孔瘤，某些病变表现出混合模式。在透明细胞胞质内PAS染色可证实含丰富的糖原。此与糖尿病无关。可能存在恶性透明细胞真皮内导管瘤，需要与微囊性附属器癌鉴别。 除透明细胞改变外，一些汗孔瘤会出现局灶性鳞状上皮化生。 3.色素性汗孔瘤 色素性汗孔瘤独特的临床表现是由于肿瘤团块中存在含黑素的黑素细胞和色素颗粒，以及邻近的非肿瘤组织中存在噬黑素细胞。色素性汗孔瘤中黑素细胞产生机制包括末端汗管内黑素细胞的持续活化，邻近表皮内的表皮黑素细胞的增殖与迁移，受到上调的肿瘤来源的黑素细胞刺激因子，如内皮素1、干细胞因子及神经生长因子影响。事实上，色素常见于病变表浅部位，而色素型汗孔瘤的深部则缺乏色素。单纯性汗腺棘皮瘤中的黑素可能由邻近正常基底层黑素细胞迁移而来。黑素和黑素细胞克隆最常见于经典型汗孔瘤，但有报道在其他汗孔瘤类型中也可出现，包括汗孔样汗腺瘤，单纯性汗腺棘皮瘤以及有混合特征的其他病变。这些特征也可见于先前存在的汗孔瘤 演变而来的恶性肿瘤（汗孔癌）中，提示汗孔瘤中黑素细胞克隆可能是恶性转化为汗孔癌的一个指标，但这一发现并未有更大规模的研究来验证。 4.明显的导管/腺体形成 汗孔瘤的导管分化通常表现为具有圆形管腔的导管结构，以及见于护膜细胞区内的胞质内含有空泡的细胞，代表着一种顿挫性的导管结构。偶尔，汗孔瘤内可见明显的胞质内含空泡的细胞区域，使得病变看起来类似于皮脂腺肿瘤。 汗孔瘤偶可表现为其他形式的导管/腺体模式，包括筛孔状、微乳头状或裂隙样，后者可能是人工现象。更复杂的腺体表现为内层护膜的管腔内细胞增殖是罕见的，即在护膜细胞的外周区域可见许多微小管腔内衬单层模糊的立方导管上皮细胞。汗孔瘤的组织病理学特征，从几乎无导管成分的病变到更常见的具有发育良好的导管/腺体结构的病变，呈谱状改变。此外，在一些汗孔瘤中，正常和增生的外泌汗腺导管可见于肿瘤附近的真皮内。有时，这些导管可能与肿瘤的实性区或其导管部分相混合。 5.明显的护膜细胞 汗孔瘤中护膜细胞通常仅为局灶性，但在局部区域也可为主要细胞成分。但著者曾遇到一例少见的汗孔瘤，该肿瘤内护膜细胞明显多于汗孔样细胞(“护膜细胞为主的汗孔瘤”)。
6.核内假性包涵体 核内假性包涵体在某些汗孔瘤中可相当明显。
7.“促结缔组织增生性”汗孔瘤 在一些汗孔瘤的部分区域，可以见到非常类似促结缔组织增生性外毛根鞘瘤的促结缔组织增生性间质。这些区域不应与浸润性肿瘤引起的促结缔组织增生性间质反应相混淆。
8.非典型及恶性转化 细胞轻度异型是汗孔瘤的常见特征，主要表现是不同大小及形状的护膜细胞。这些细胞通常p53阳性。偶可见多核细胞。这两个特征本身并不预示着恶性转化。 由先前存在的汗孔瘤演变而来的恶性肿瘤称为汗孔癌。根据著者的经验，它们大多是来自经典型汗孔瘤和单纯性汗腺棘皮瘤。 免疫组化特征 最近的研究集中在免疫组化方面，研究者试图确定汗孔瘤的起源。这些研究有一个前提是肿瘤免疫组化与正常结构是相对应的。最新的研究表明，汗孔瘤起源于汗腺导管嵴和末端汗管下部的基底层角质形成细胞。 日常工作中，可用EMA和CEA来确定导管结构，也可通GCDFP-15来鉴定导管结构。肿瘤细胞表达MNF116和AE1/AE3细胞角蛋白，但不表达CAM5.2。CK7不同程度阳性表达。汗孔样细胞表达CK14，但不表达CK10。相反，护膜细胞CK10阳性。护膜细胞在“外泌汗腺汗孔瘤”和“顶泌汗腺汗孔瘤”中具有相似的角蛋白表达模式。这些表皮细胞CK6,CK1/5/10/14,CK10/11阳性表达，单层上皮角蛋白(CK7,CK8/18、CK19)和“基底层”角蛋白(CK5/8和CK14)阳性表达。护膜细胞，包括非典型的，往往p53阳性，因此仅有这一特征不应解读为一种恶性转化的迹象。 汗孔瘤病理表现可分为4种亚型，各亚型之间可有重叠。 经典型汗孔瘤表现为与表皮相接并向真皮内生长的肿瘤，形成结节性改变，增生的细胞为均匀一致的汗孔细胞，局部可见到管腔分化或鳞化现象。 单纯性汗腺棘皮瘤表现为表皮内巢状增生的细胞，细胞形态比周围细胞小，有时可见局部管腔分化。 真皮导管瘤为真皮内多发的结节性损害，边界清楚。细胞形态和其他类型汗孔瘤一致。 实性囊性汗腺瘤通常位于真皮，肿瘤的一部分为实体性增生，类似经典汗孔瘤的细胞形态，另一部分形成明显的囊性改变。 很多病例表现为以上病理形态的不同组合。肿瘤细胞形态为小圆形细胞，有时出现局部鳞状细胞分化或导管形成，是诊断汗孔瘤的线索。部分肿瘤出现细胞片状坏死现象，胞浆明显红染，细胞核皱缩，也是汗孔瘤较为常见的现象。汗孔瘤可为小汗腺或大汗腺起源，因此在部分病例可见局部顶浆分泌。有时出现明显的色素，称为色素性汗孔瘤。 鉴别诊断 汗孔瘤可能会与内生性脂溢性角化病或基底细胞癌混淆。当遇到缺少假性角质囊肿的内生性脂溢性角化病样真皮肿瘤时，应该考虑到汗孔瘤的诊断。在此情况下仔细寻找小管腔可做出汗孔瘤的诊断。CEA免疫组化染色可显示出上皮细胞巢中的导管结构，有助于两者的鉴别。 与基底细胞癌相反，汗孔瘤缺少外周的核栅栏状排列及肿瘤细胞与周围间质间的裂隙。但最主要的还是细胞学上的差异。汗孔瘤细胞小，立方形、核小、染色质细腻或空泡状，而基底细胞癌细胞核拉长、深染。 汗孔瘤也需要与汗孔癌鉴别，汗孔癌可能来源于汗孔瘤，或有些特征与汗孔瘤相似。这些汗孔癌因有显著的异型性和浸润性生长方式，通常易于辨别为恶性。无明显浸润性生长的激惹型汗孔瘤可能出现局部上皮非典型性（而不是明显的癌性细胞学特征)，并导致误诊为癌。 参考资料 1皮肤附属器肿瘤，原著Dmitry V.Kazakov等，主审孙建方，郭莹，杨红玉，主译张韡，曾学思。 2皮肤病理学，主编Klaus J. Busam，主译黄勇、薛德彬、黄文斌。 3实用皮肤组织病理学。 |
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