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新型降糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）已被证实对2型糖尿病患者有明确的心血管获益，能进一步降低心血管事件风险。那么，这两种药物在冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）合并2型糖尿病患者中，又该如何使用呢？
一、常见药物 GLP-1 RA：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等。 SGLT2i：恩格列净、达格列净、卡格列净等。 二、GLP-1 RA 1.禁忌证 GLP-1 RA禁用于对GLP-1 RA过敏的患者、妊娠或哺乳期患者以及有甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌腺瘤综合征病史或家族史的患者。此外，对于伴胃轻瘫或既往接受过胃部手术者、有胰腺炎病史或伴增殖性糖尿病视网膜病变者，应评估治疗的获益和风险，谨慎使用GLP-1 RA。 2.剂量的滴定 国内上市的GLP-1 RA（除贝那鲁肽和艾塞那肽微球）均可用于轻、中度肾功能不全（肌酐清除率≥30 ml/min）患者；重度肾功能不全（肌酐清除率为15~<30 ml/min）患者可以使用司美格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽，但终末期肾病（肌酐清除率<15 ml/min）患者不推荐使用。在用药过程中，建议在患者可耐受的情况下，将GLP-1 RA逐渐增加至心血管获益剂量。 3.起始治疗时其他药物的调整 （1）其他降糖药物调整 GLP-1RA和二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）在作用机制上存在重叠，不建议二者联用，在启动GLP-1 RA治疗之前应停用DPP-4i。其他需调整的降糖药物主要为磺脲类药物和胰岛素。对于使用磺脲类药物的患者，应考虑在启动GLP-1 RA治疗时停药，尤其是当基线糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.5%或患者在任何HbA1c水平出现低血糖时。如HbA1c介于7.6%~8.5%，则先将磺脲类药物剂量减少50%；如HbA1c>8.5%，则维持当前剂量的磺脲类药物治疗；之后随着患者HbA1c水平接近个体化目标值，有可能停用磺脲类药物。对于使用胰岛素治疗的患者，如在启动GLP-1 RA治疗前基线HbA1c不超过目标值或出现低血糖，建议将基础胰岛素剂量减少20%~30%。对于使用较高剂量胰岛素或每日多次注射胰岛素的患者，心血管内科医师可考虑推迟启动GLP-1 RA治疗，将患者转诊至内分泌科医师，由其考虑治疗转换。 （2）心血管药物调整 司美格鲁肽和利拉鲁肽的主要代谢途径是蛋白质降解，体外研究已证实，它们和其他活性物质之间发生与细胞色素P450和血浆蛋白结合有关的药代动力学相互作用的可能性极低，与常用心血管药物（如地高辛、华法林、阿托伐他汀等）联用并未出现任何与临床相关的吸收延迟，因此无需调整剂量。 4.常见不良反应及处理原则 GLP-1 RA极少发生低血糖，除非与磺脲类药物或胰岛素同时使用。GLP-1 RA最常见的不良反应为胃肠道不适，呈剂量依赖性，可随治疗时间延长而减轻。当患者出现胃肠道症状后，应进行综合评估：对于短期或轻度胃肠道不良反应，可通过少量多餐和避免油炸或油腻食物来减轻症状；对于持续存在或更严重的胃肠道不良反应，应暂停GLP-1 RA剂量递增，并根据患者情况减少GLP-1 RA剂量或换用其他GLP-1 RA，甚至停用GLP-1 RA，直至不良反应消失，然后考虑恢复GLP-1 RA治疗。应用GLP-1 RA时可能会出现的注射部位不良反应包括红斑、皮疹和皮下结节，可通过轮换注射部位来预防。 5.患者监测和随访 对于接受GLP-1 RA治疗的患者，在随访时应注意监测胃肠道不良反应，评估患者长期治疗的依从性。在启动治疗后，如患者可以耐受，无论血糖控制情况如何，可考虑将GLP-1 RA调整至证实可改善心血管结局的剂量水平。 三、SGLT2i 1.禁忌证 SGLT2i的禁忌证包括：有已知过敏反应或其他不良反应；妊娠和哺乳；肾小球滤过率<20 ml/（min·1.73 m2）；症状性低血压或收缩压<95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 2.目标使用剂量 SGLT2i的目标剂量为：达格列净10 mg/d、恩格列净10 mg/d、卡格列净100 mg/d、索格列净200 mg/d、艾托格列净5 mg/d。根据患者的基线血压、血容量、血糖、肾功能等因素，起始治疗时药物剂量可酌情减半。 3.起始治疗时其他药物的调整 （1）其他降糖药物调整 磺脲类药物和胰岛素会增加低血糖风险，因此在启用SGLT2i时，建议减少磺脲类药物剂量或停用磺脲类药物，减少胰岛素剂量。 （2）心血管药物调整 SGLT2i可诱导渗透性利尿，并可导致易感患者出现低血压，因此建议在用药过程中根据血压/肾功能调整肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂剂量，减少利尿剂剂量。药代动力学研究提示，卡格列净和索格列净可能会增加地高辛血药浓度，联合用药时需注意监测。 4.常见不良反应及处理原则 （1）泌尿生殖道感染 多为轻至中度细菌或真菌感染，常规抗感染治疗有效。建议患者注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持排尿通畅。 （2）非高血糖性糖尿病酮症酸中毒 该不良反应比较少见，建议启用此类药物前综合评估病情，加强用药指导及治疗后的监测。如出现腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难，需立即检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。确诊后应立即停用SGLT2i，并给予对症治疗。 5.患者监测和随访 根据应用SGLT2i过程中可能会出现的不良反应，建议在启动SGLT2i治疗后监测肾小球滤过率、血容量、血压、尿常规、血糖、体重等指标，以及进行下肢体检，必要时还可考虑进行动脉血气分析。
编辑丨冯熙雯 审核丨卢璐 |
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