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上篇讨论目前全球细菌感染及耐药形势，并且简析了WHO的2024年最新的细菌病原体优先清单国内外耐药细菌情况简析(上篇)。 下篇主要介绍国内超级细菌（ESKAPE）等情况及变化趋势，内容相较于上篇更有参考性也打破大家的既有印象。 ESKAPE细菌是一组具有广泛耐药性的机会性病原体，其中包括屎肠球菌（E）、金黄色葡萄球菌（S）、肺炎克雷伯菌（K）、鲍曼不动杆菌（A）、铜绿假单胞菌（P）和肠杆菌属细菌（E）。 这些细菌在全球范围内对多种抗生素表现出高度耐药性，甚至对最后一线的抗生素也能产生耐药性，因此上述细菌对人类的健康构成了重大威胁。  我国VRE主要病原为屎肠球菌。CHINET数据来看屎肠球菌在不同样本中占比，其中血液标本（4.5%）、泌尿道标本（9.6%）、伤口脓液标本(3.3%)。上述样本中分离出屎肠球菌比例较高，而呼吸道样本则占比很低(0.3%)。 屎肠球菌对于利福平、左氧氟沙星、红霉素、环丙沙星、氨苄西林依旧拥有高耐药率。  而VRE的比例也继续攀升，屎肠球菌对于万古霉素耐药率达到自15年以来的新高3.2%，值得注意的是VRE的感染常与高死亡率相关，而引起的感染严重时亦可导致脓毒血症。  更值得注意的是，文献显示北京和广东省的万古霉素耐药屎肠球菌流行率明显更高，并在2022年分别上升到11.7%和8%。 在北京三级医院就诊的ICU患者中VRE的流行率极高，有31.1%（46/148）的患者携带，其中91.3%为屎肠球菌。 与全球主要与万古霉素耐药性相关的vanA和vanB基因相比，我国最普遍的万古霉素耐药基因是vanA和vanM。其中，vanA的流行率最高，报告范围在78.3%-81.7%。 vanM在上海显示出比vanA更高的流行率，后来传播到浙江和北京等其他地区，成为中国第二大流行的万古霉素耐药基因。vanM的分离率逐渐增加，最新报告表明其占比大约为15.3%-16.7%。  而文献中还表明，MRSA在各地耐药率有所不同如西藏、上海和江苏等地区的耐药率在近年来仍保持在40%以上。 之前大浩写过，根据指南描述社区获得性的MRSA（CA-MRSA）的情况。指南中写道，成人基本上是没有CA-MRSA的而CA-MRSA则会在儿童中有少量发生。同时在另一个文献中还提及儿童CA-MRSA感染病死率较高。 但此篇文献却指出，过去十年中，MRSA的主战场已经发生从院内到社区的转移，二者的相互影响愈发加剧，其界限也日益模糊。中国CA-MRSA的流行率显著增加，其比例已经来到了24%。 当前MRSA对于青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素的耐药率依旧很高。MRSA对利福平的耐药率从2010年的约50%急剧下降到2023年的约3.5%，依然高于MSSA。 而复方磺胺甲恶唑在MSSA中的耐药率从2011年到2022年一直保持在15%左右稳定，而在MRSA中，它从20.1%下降到7.1%。我国暂无发现MRSA对万古霉素、替考拉宁等药物的耐药情况。  肺炎克雷伯菌在全国临床分离细菌中的比例从大约15%上升到大约20%（CARSS数据）。在全国范围内的血流感染监测中，肺炎克雷伯菌的比例从2014年的9.91%增加到2021年的18.9%。 在过去十年中，无论是在所有临床样本还是在血流感染样本中，肺炎克雷伯菌对头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、多粘菌素和替加环素的耐药性总体呈稳步上升趋势。特别是，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）的增加分离率令人关注。 根据CHINET2023数据CRKP对替加环素、多粘菌素B、粘菌素、头孢他啶-阿维巴坦耐药率较低外，图表中其余药物均超过50%。值得注意的是CRKP对多粘菌素的耐药也从2020年的3.6%迅速上升到2023年的10.9%。肺炎克雷伯菌的耐药性问题已成为全球肠杆菌科中最具挑战性的问题之一。  随着碳青霉烯类药物在临床上的广泛使用，其耐药性尤其是CRKP，在中国变得越来越严重。 根据CHINET的数据，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率从2010年的9.2%一直上升到2023年的耐药率分别为24.8%和26.0%。而耐药率的区域差异很大，耐药性主要集中在中国东部。  最值得关注的是近年来，人们观察到中国的CRKP正在获得高毒力特性并经历进化，并且有关高毒力CRKP的报道数量在不断增加。当前的研究表明，高毒力CRKP的出现主要是双向进化的结果，涉及高毒力和高耐药性。 大肠埃希氏菌依旧稳居占比最多的细菌（18.1%全样本来源），这个趋势在革兰氏阴性菌中也很明显并且占比进一步来到25.5%。近年来大肠杆菌的血流感染分离率有所增加，从2014年的29.13%上升到2021年的37.60%。   耐药情况大肠杆菌除了对于头孢曲松、头孢呋辛、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林、氨苄西林等耐药率较高外。对于替加环素、多粘菌素、亚胺培南、美罗培南等都很低。  对于CRE来说KP耐药是和KPC基因高度绑定其占比接近70%其次是NDM和OXA-48。而大肠最多的耐药基因是NDM还有少部分的KPC和VIM基因。  鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌，特别是常见于在重症患者的感染中，其是主要导致医院获得性（HAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）的最重要病原体之一。 鲍曼不动杆菌在全球展现出其高MRD率，其比例接近45%，而鲍曼不动杆菌感染的总体死亡率也估计达到45%，其目前是医院感染控制的主要问题。 研究估计2019年，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)是高收入地区第四大负担最重的病原体-药物组合，而在南亚则排名第三。而在中国CRAB一直表现出对所有药物的广泛耐药性，并且只对多粘菌素和替加环素敏感。 从CHINET数据来看其的确如此，其仅对替加环素、多粘菌素、粘菌素保持低耐药。 根据研究显示在中国不同省份的医院的重症监护病房（ICUs）中收集的CRAB菌株，并对收集菌株进行的全国性和基于基因组的监测研究发现，在被调查的ICUs中有71.4%（55/77）普遍存在CRAB菌株。 即使从整体来看，鲍曼不动杆菌对于亚胺培南和美罗培南耐药依然非常严峻，其比例从最开始30%多一路上涨直到如今的70%多。 我国铜绿假单胞菌的检出率呈现相对稳定的趋势，从2014年的12.7%下降到2022年的11.9%，但其在临床上分离出的革兰氏阴性细菌中仍排名第三。 全国范围内，对亚胺培南和美罗培南的耐药性有所减少。从2010年到2023年，亚胺培南和美罗培南耐药菌株的比例分别从30.8%、25.8%降至21.9%月17.4%。 然而，浙江省的耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）的比例从2015年的22%逐年增加到2017年的38.67%，且浙江省的CRPA比例在所有省份中最高。 根据中国细菌耐药监测网（CHINET）的数据，最近五年期间其对几乎所有抗生素的耐药率都有所下降。 国际上这一趋势也相同，CRPA的耐药率呈下降趋势，其传播能力相对较弱，所以在新版WHO细菌病原体优先清单2024中才将CRPA调至高优先度。 但是，全国血液监测系统BRICS发现，铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦（从2014年的8.5%增加到2021年的11.75%）、磷霉素（从2014年的0%增加到2021年的6.5%）和美罗培南（从2014年的6.1%增加到2021年的13.5%）的耐药性有所增加（BRICS数据）因此，因此目前仍然不能放松对铜绿假单胞菌抗生素耐药性的警惕。 第一条：医疗机构内耐药菌感染及社区获得性耐药菌感染发生率持续下降。 第二条：人类和动物源主要病原微生物的耐药率持续降低或耐药增长率下降。 第五条：全国二级以上医疗机构门诊抗菌药物处方和住院抗菌药物医嘱的适宜率均达到75%以上。 第七条：人类、动物抗微生物药物应用和耐药监测网络覆盖率持续提高；抗微生物药物应用和耐药评价体系更加健全。 第八条：研发上市全新抗微生物药物1-3个。研发新型微生物诊断仪器设备和试剂5-10项。 第九条：初步建立适合我国实际的临床抗微生物药物敏感性折点标准体系。 《2024年国家医疗质量安全改进目标的通知》。其中通知明确的提出了，提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。 根据医院感染管理医疗质量控制指标（2024），其中第五条对特定多重耐药菌医院感染情况进行监控，第六条关注住院患者联合使用重点抗菌药物前病原学送检率。 对于呼吸道检测来说一份合格的样本对于检测至关重要。这里需强调肺泡灌洗液的作为分子病原学诊断价值很高，其有效减少痰液样本中大量的定植菌干扰，其也比痰液、咽拭子、血液有着更高的阳性检出率，尤其对于下呼吸道感染疾病而言。但也要指出BALF的采样比痰液还是复杂不少。 HAP/VAP出现复数感染的是AB的KP，其二者出现共生作用并增加毒力，且复数感染的克雷伯菌的死亡率高于单独感染，对于CRAB来说必须重视无论是定植还是感染，CRAB30天的死亡率，定植组死亡率14%，感染组死亡率24%。 流感季节要注意因为流感引起的肺炎，但目前我国病原学送检率低的同时有一半左右的CAP患者查不到病原体，且不同年龄段的病原谱不尽相同。所以分子检测或有助于解决提高检出率，准确区分病原体。 当前流感新冠阳性率处于双双降低阶段，但是根据哨点医院汇报的ILI比例却维持在相对的高位。 继续来看最新的流感数据。2024年第22周，南方省份哨点医院报告的ILI%为5.1%，高于前一周水平（4.8%），高于2021年同期水平（4.3%），与2022年同期水平（5.1%）持平，低于2023年同期水平（6.3%）。 2024 年第 22 周，北方省份哨点医院报告的 ILI%为 3.8%， 低于前一周水平（3.9%），高于 2021-2022年同期水平（3.0%和 1.7%），低于 2023 年同期水平（3.9%）。 当前呼吸道病原谱的分散，如腺病毒，鼻病毒，肺炎链球菌，肺炎支原体等均可引起ILI发生，所以此时检测多重的呼吸道指标以确认病原才更有意义。 下篇回顾了我国超级细菌（ESKAPE）的现状，了解一些不同于既往观念的新趋势，因为我国当前严峻的耐药情况，因此国家一直在做出相应的政策通知及质量控制。 通过上下两篇文章，大浩希望大家能够了解一些国内外细菌感染和耐药的情况和变化趋势。通过阅读也提醒我们，必须持续关注耐药细菌的发展与变化趋势，以便动态即使调整（如用药方式、检测手段、病原体认知等）和优化应对策略。 参考文献： Antimicrobial ResistanceCollaborators. (2022). Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019:asystematic analysis. The Lancet. DOI: https:///10.1016/S0140-6736(21)02724-0 THE LANCET: An estimated 1.2 millionpeople died in 2019 from antibiotic-resistant bacterial infections, more deathsthan HIV/AIDS or malaria. EurekAlert. Retrieved 19-JAN-2022 CHINET 2023年细菌耐药监测结果 WHO Bacterial Priority PathogensList，2024 ESKAPE in China epidemiology and characteristics of antibiotic resistance 儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版） (2016年版)中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 |
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