出现高血压 低血钾就是原醛症？如何诊断是关键！

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撰文丨陈舟医生

肾脏除了净化血液，以及排污排尿之外，还是一个非常重要的内分泌器官，除了自身分泌激素调控别的器官外，也可以成为一个靶器官，被别的器官所调控。

肾脏和肾素-血管紧张素系统（RAS）在肾脏、心脏和血管的生理调节过程中发挥了重要作用，此外该系统激活是很多常见病理状况的中心环节，比如：高血压、心力衰竭和肾脏疾病。

 

先上一个图，大家来总体感受一下这个系统拥有的复杂成员与强大功能。

 

图1：RAS全家福（图片来源Uptodate，作者陈舟重绘）

传统观点认为，RAS的核心是“AGT-Ang Ⅰ-AngⅡ”这根轴，它始于肾素使其底物血管紧张素原（AGT）分解，止于血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和其受体相结合，发挥一系列作用，比如与血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）结合，可以收缩血管、促进钠被重吸收、促进醛固酮分泌等等。

 

接下来展开说一下，几个重要成员和肾脏相关的功能：

AGT：主要由肝脏合成，它是肾素的唯一底物。脑部、大动脉、肾脏、肾上腺和脂肪组织也可产生AGT，不过肝脏是AGT的主要来源。

 

图2：肾脏的球旁细胞（图片来源Uptodate，作者陈舟重绘）

肾素：由肾脏入球小动脉中的球旁细胞分泌。肾脏灌注不足（由低血压或容量不足引起）以及交感神经兴奋性增加，是刺激肾素分泌的主要生理因素。

血管紧张素转化酶（ACE）：ACE由血管内皮细胞中生成，它可以催化血管紧张素Ⅰ（十肽）转化为血管紧张素Ⅱ（八肽）。这种转化在肺部最为广泛，当然肾小球以及其他很多组织中也存在ACE。

AngⅡ：AngⅡ通过与2种特异性AngⅡ受体结合发挥作用，即AT1R和AT2R。其作用大多由AT1R介导，包括经典的收缩血管作用、刺激醛固酮释放、增加肾小管对钠的重吸收以及许多有害作用（比如：纤维化和炎症）。

重点说一下它与AT1R结合，可以发挥两大作用：

• 收缩血管：AngⅡ可引起微动脉血管收缩，使得全身血管阻力增加，从而使体循环血压升高。

• 促进钠和水的重吸收：AngⅡ首先可以直接刺激肾近端小管增加钠的重吸收，其次还能通过诱导肾上腺皮质分泌醛固酮，来间接刺激肾脏集合管增加钠的重吸收。

当人体出现低血压或低血容量时，通常会刺激肾素分泌，通过以上两种作用基本上可以实现快速逆转。

 

醛固酮：醛固酮是一种肾上腺甾体激素，可影响多个组织，在肾脏疾病和心血管疾病中发挥着重要作用。而AngⅡ是刺激肾上腺醛固酮分泌的最强效因素。在肾脏，醛固酮可以增加远端小管中上皮钠通道的表达，导致水、钠重吸收以及钾离子分泌，具体机制可以看下图。这些作用会促进细胞外液容量扩增、血压升高、血清钾降低，以及在醛固酮生成过量时引起原发性醛固酮增多症（标志特征为低钾血症）。

 

图3：远端小管中钠离子和钾离子转运的示意图（图片来源Uptodate，作者陈舟重绘）

 

钠的再吸收过程：肾小管中的钠离子通过钠通道进入细胞，再由钠-钾-ATP酶泵出细胞，进入到毛细血管。

钾的分泌过程：主要由钠-钾-ATP酶泵入细胞，再由钾通道排到尿液中。此外，阳离子钠被重吸收进入血液，使肾小管的管腔带有负电，从而为钾向管腔分泌创造了一个有利的梯度。

醛固酮与其受体结合后，可以增加肾小管上皮细胞上的钠通道数量和钠-钾-ATP泵的数量，导致钠离子重吸收增加和钾离子分泌增强。

药物的应用：钠通道抑制剂通过直接抑制钠通道，减少水钠潴留；螺内酯和依普利酮是醛固酮受体阻滞剂，可以发挥保钾利尿的作用。

下面我们再聚焦肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS），在临床实践中，这个系统非常的重要，出现问题时会导致原发性醛固酮增多症，这个病可以占到5%-10%高血压病因，因此，很多指南主张通过测定血浆醛固酮/肾素比值（而不是测血钾水平）来筛查原发性醛固酮增多症。

 

肾素和醛固酮临床上怎么测定？

肾素

目前临床上可以测定肾素的活性和浓度，两者相关性较好，虽然测定血浆肾素活性（PRA）更耗时，但有条件时应优先测定PRA，而不是血浆肾素浓度（PRC）。

●PRA是一种间接测定肾素的方法，该方法采用酶动力生物测定其生成AngⅠ的能力，根据AngⅠ的生成速率由此计算PRA。

●PRC通过直接免疫吸附试验检测肾素前体和肾素。

正常值：坐位受试者的清晨PRA正常范围为1-4ng/（ml·h），即0.8-3.0nmol/（L·h）。相应的PRC为8-35mU/L。

醛固酮

采用放射免疫法可以测定血清醛固酮浓度（PAC）。

正常值：对于不限制钠摄入量的正常受试者，坐位时的清晨血清（和血浆）醛固酮浓度为5-30ng/dl（140-830pmol/L）。

在临床实践中，很多因素会影响醛固酮和肾素水平，通常大多数医学中心，抽取的是清晨下床活动且直立体位患者样本。

 

什么患者需要检测肾素和醛固酮

1.高血压合并低钾血症；

2.严重、顽固性高血压；

3.高血压合并肾上腺结节、肿物；

4.高血压合并呼吸睡眠暂停综合征；

5.小于30岁就出现了高血压，继发性可能性大，建议测；

6.家族性高血压，有中风家族史；

7.持续性低钾血症。

图4：原发性醛固酮增多症排查流程图（图片来源Uptodate）

 如何判读肾素和醛固酮的实验结果？

1.醛固酮增高，肾素降低（源头在肾上腺，肾素受到抑制）：原发性醛固酮增多症，多见于肾上腺的腺瘤、增生、肿瘤。

2.醛固酮增高，肾素增高（源头在肾素）：继发性醛固酮增多症，多见于肾动脉狭窄、肾素分泌性的肿瘤。

3.醛固酮降低，肾素降低：假性醛固酮增多症（也会表现为高血压、低钾、代碱），比较少见，比如：Liddle综合症。

警惕：若高血压患者存在PAC升高至≥10ng/dl（277pmol/L）而肾素水平低下[PRA<1ng/（ml·h）或PRC低于正常下限]，则提示可能为：原发性醛固酮增多症（PAC高、PRA或PRC低）。

那么，确诊原发性醛固酮增多症，需要哪些条件呢？

此处补充一个实用的知识点：在临床上测肾素，除了可以诊断原发性醛固酮增多症，还可以帮助降血压，指导药物选择：

1.比如说，降压治疗已经用了RAS抑制剂，此时若测得肾素值高，说明RAS系统是被激活的，需要进一步加大抑制剂量。

2.如果测肾素降低，应该针对容量，应用利尿剂，加大剂量，或者换更强的利尿剂。

参考文献：

[1]Overview of the renin-angiotensin system. Uptodate ,2022

[2]Diagnosis of primary aldosteronism.Uptodate,2022

责任编辑：月亮

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