|
“横看成岭侧成峰”，结直肠外科医师谙熟的解剖结构，在腹腔镜新视角下呈现出迴然不同的面貌，一些关键解剖在开放手术中似乎“触手可及”,而在腹腔镜下则需要“察言观色'般精确的视觉判断。对于腹腔镜结直肠癌根治术而言,共性的关键技术包括：合理的入路并维持正确的外科平面(筋膜间隙等)；认识并利用解剖标志；根部解剖走行在系膜中的血管并清扫淋巴；保护神经、输尿管等毗邻器官组织。正确的认识解剖是右半结肠癌根治术手术成功的关键，本专栏将系统整合常见腹腔镜结直肠癌根治术中这些关键技术相关的解剖基础。 一、系膜 1.结肠系膜：英文名称：Mesocolon；别名：无。 定义：结肠系膜是肠系膜的一部分，是将结肠悬吊于腹壁的结缔组织结构，其内存在血管、神经和淋巴组织。结肠系膜游离面的膜性结构是脏层腹膜，非游离面的膜性结构是脏层筋膜。 争议：肠系膜传统上被定义为两层膜性结构包裹着其中的淋巴脂肪组织，现在肠系膜被认为是连接腹部所有消化器官，将其悬吊固定于腹壁，并发挥着特殊功能的器官。 临床意义：相关结肠系膜是否完整切除，是结肠癌根治手术质量控制的标准。结肠系膜切除质量与结肠癌患者预后相关。 结肠系膜示意图见图1。
利用三维重建技术模拟结肠系膜的结构，可以更加清晰地理解结肠系膜的以下几个特点：
二、筋膜 1.脏层筋膜：英文名称：Visceral fascia；别名：无。 定义：紧贴于腹腔内所包裹脏器及系膜外的筋膜统称为脏层筋膜。在胚胎发育早期，原始消化管及其系膜周围被脏层筋膜包裹，在结肠发育过程中，乙状结肠系膜、横结肠系膜、升结肠及降结肠系膜前叶脏层筋膜暴露于腹腔，被浆膜化形成腹膜结构（称为脏层腹膜），而升结肠及降结肠系膜后叶埋于深处，仍以筋膜形式存在。因此，广义的脏层筋膜是指覆盖于结肠系膜腹侧及背侧和直肠系膜表面的纤维结缔组织（含脏层腹膜），而狭义的脏层筋膜则指紧贴在无腹膜覆盖的结肠和直肠系膜表面的筋膜。 临床意义：保持脏层筋膜完整性，是完整结肠系膜切除术必要条件，但是在一些较为肥胖的患者脏层筋膜薄，较难辨认。脏层筋膜具有抗肿瘤细胞迁移的作用。 2.壁层筋膜：英文名称：Parietal fascia；别名：Gerota筋膜 定义：紧贴于腹壁及腹膜后组织外的筋膜统称为壁层筋膜。在胚胎早期，脏层筋膜包裹原始消化管及其系膜连接于腹壁，腹壁表面覆盖壁层筋膜，随着胚胎发育，腹、盆腔壁表面的筋膜组织浆膜化形成腹膜（称为壁层腹膜），而非游离腹膜后组织外侧仍以筋膜形式存在。因此，目前结肠的壁层筋膜主要是指覆盖在肾周脂肪、输尿管、生殖血管及腹下神经等腹膜后组织前方的纤维结缔组织。壁层筋膜在腹腔不同的解剖部位被命名不同的名称。对于升、降结肠而言，壁层筋膜指的是肾脏筋膜腹侧页（Gerota fascia）。 临床意义：在结直肠外科手术中需要注意识别壁层筋膜，保证壁层筋膜完整是避免输尿管和自主神经损伤的重要保障。 脏层筋膜和壁层筋膜示意图见图2；
三、间隙 （一）、Toldt间隙：英文名称：Toldt′s space；别名：结肠后间隙。 定义：指结肠脏壁层筋膜间间隙。右侧的结肠后间隙向上可至结肠肝曲平面， 临床意义：结肠手术沿此间隙分离可避免组织损伤及保证结肠脏层筋膜完整以做到系膜层面切除。 结肠后间隙（Toldt间隙）又可以细分为右结肠后间隙（RRCS）和横结肠后间隙（TRCS） 1．右结肠后间隙（RRCS） 右结肠后间隙是右半结肠切除术中游离回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然外科平面，是右结肠系膜和右侧肾前筋膜之间充满疏松结缔组织的融合筋膜间隙。右侧肾前筋膜覆盖右侧输尿管和性腺血管,向中线侧越过腹主动脉和下腔静脉向前与左侧的肾前筋膜相延续。向头侧覆盖右侧肾、肾血管，走行于十二指肠降段和胰头体后方。术中维持正确的外科平面可保持结肠系膜和肾前筋膜的完整性,进而减少出血、整块切除系膜、保护输尿管等腹膜后重要结构。 右结肠后间隙的边界：
右结肠旁沟腹膜返折(右侧Toldt线)是外侧游离右半结肠的解剖学标志。为盲肠外侧襞至肝结肠韧带的一条“黄白交界线'。因Toldt 线内侧系膜脂肪颜色较深而外侧腹膜外脂肪颜色较浅而形成黄白两色界线分明的外观而得名。这一交界线,从解剖学角度看是结肠系膜与腹壁的分界线，肾前筋膜与肾后筋膜的外侧愈着边界；从外科学角度看是盲肠、升结肠外侧的腹膜切开线，是进入右结肠后间隙的外侧入路沿此线向头侧切开,直至切断肝结肠韧带,可将结肠肝曲松解游离。 2.横结肠后间隙（TRCS） 右半结肠切除术中需要游离横结肠后间隙右侧。横结肠后间隙位于横结肠系膜与胰十二指肠之间，是左右结肠后间隙相通的链接。胰颈下缘、胰头和十二指肠降段前面是横结肠系膜根右侧愈着的部位。于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。 TRCS有 Henle 干通过，Henle 干解剖变异非常多。理解 TRCS 和 Henle干的解剖对右半结肠手术来说非常重要。 横结肠后间隙的边界：
（二）、网膜囊 横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙，但因两系膜均较薄且粘连较紧密，腹腔镜下分离难度很高。故实际操作中这一间隙常常被网膜囊代替。于胰腺前下缘直接切开横结肠系膜，可从下向上进入网膜囊，沿胃大弯切开胃结肠韧带上缘，可从头侧进入网膜囊。网膜囊可以作为切断游离横结肠系膜和胃结肠韧带的明确解剖标志。
四、韧带 胃结肠韧带：连接胃与结肠的系膜结构，其是大网膜的一部分。大网膜原本由背侧肠系膜（又称胃背系膜）向尾侧延伸而成，在组织结构上属于胃的一部分，而横结肠系膜的腹侧叶（前叶）和背侧叶（后叶）与胃没有任何关系。不过，在肠管旋转的最后阶段，背侧肠系膜（大网膜）的第4层会与横结肠系膜的腹侧叶互相融合。 融合筋膜是横结肠和胃之间游离的平面，是胃和横结肠系膜之间的间隙。
小肠系膜、胃系膜与升结肠系膜两两相贴或三三交汇，膜-膜连接处由内侧开始附着，伴随原肠旋转、胰十二指肠冲突，向右侧结肠旁沟融合，形成天然的外科无血管间隙或平面，即：间隙与间隙之间存在融合筋膜 基于上述筋膜间隙，我们可确定右半结肠癌手术边界：
扫描二维码 |
|
|
