老年性膝关节痛治验方

liuguozheng81 2024-06-30

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老年性膝关节痛，现代医学称为退行性膝关节炎或老年性骨关节炎，是老年人全身性生理退化长期积累所造成的骨关节病，临床症见关节疼痛，肿胀，尤夜间为甚，日常负重活动受限，影响老年人生活、健康，为老年人多发病、常见病。该病属中医“痹证”、“鹤膝风”等范畴，其病因多为劳累过度，虚损劳伤，致使肝肾虚损，气血不足，骨骼血瘀，筋肉气滞，风寒湿邪滞留膝部而成痹证。故临床常釆用补益肝肾气血，活血行气，舒筋活络，祛风散寒的扶正祛邪，抗老防衰的治则治法，以达到康复与保健的目的。笔者在以上治则治法的基础上，辨证应用以下三方治疗本病取得良好疗效。

补肾健膝汤

组成：黄芪、丹参各20g，杜仲、玄胡、鹿角片、千金拔各15g，仙灵脾、骨碎补、川牛膝、鸡内金各10g，穿山甲10g（鳖甲10g代）。每日1剂，水煎分3次服，1月1疗程。药渣再熬热水熏洗或加酒炒热装袋热熨患处，每日期次，每次20分钟。经治58例，总有效率为89.5％。此方适用于有气虚血瘀，肾阳不足的患者。

舒筋健膝汤

鸡血藤30g，鹿衔草、伸筋草、透骨草、威灵仙、老鹳草各20g，怀牛膝、木瓜、千斤拔各15g，骨碎补、路路通各10g。寒湿重者加制川乌、桂枝各10g，苍术15g；湿热重者加生苡仁30g、黄柏、苍术各15g；肿胀者加络石藤、丹参、地龙各15g。每日1剂，水煎分3次服。寒湿重者，将药渣酒炒装袋热熨患处，每日1次，每次20分钟。1月1疗程。经治46例，总有效率96.5％。此方适用于病变较显而正气尚可之老年人。

首乌独活汤

组成：制首乌、熟地、桑寄生、独活各20g，当归、狗脊、丹参、鸡血藤、千斤拔各15g，川牛膝、木瓜各10g。遇寒加重者加淫羊藿20g，制川乌、制草乌各6g；局部发红者加萆薢、白花蛇舌草各30g;局部压痛明显，舌有瘀血征者加土元、苏木各12g或乳没各9g。每日1剂，水煎分3次服。药渣如1、2方之法再利用。连服1～2周后，改为小水丸，每次服6g，每日3次，连服1月以上。经治78例，总有效率94.4％。此方适用于有肝肾精血虚衰见证的患者。

备注：出处待考，仅供参考。

寒湿关节痛和肠痹证

作者/徐志瑛

王某，男，43岁，农民。住院号：23687。住院日期：1967年9月3日。因双下肢活动不利，于1967年7月15日住县中医院，经治一个半月症状未改善。近半月来低热，无汗，下肢不能行走。当时我由门诊转入病房工作，经管该患者。体检：形体消瘦，表情淡漠，痛苦面容，呼吸急促，心界叩诊未见扩大，R 116次/分钟，律齐，两肺呼吸音稍粗，T 38.5℃，P 32次/分钟，BP 120/62mmHg，腹膨胀，可见肠型，叩诊呈鼓音，肝脾触及不满意，肠鸣音减弱。下肢不能行走，膝关节肿大，膝眼凸出，表皮无明显红热之感，肌肉萎缩，膝反射消失，巴彬征阴性，上下肢指、趾端发冷，指甲稍紫。舌质淡白，苔白腻，脉细数带滑。血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能均在正常范围，血钾正常。血沉34mm3/h，抗“O”正常。

西医诊断：下肢活动不利原因待查、风湿性关节炎？

中医诊断：寒湿痹证。

患者去年冬天曾参加冬季修筑水库，双脚泡在冰冷水中达1月余。到次年春夏之交时，突然双下肢疼痛，渐渐难以走路，故住院治疗。脉证合参：此乃寒湿入络不解，阻碍气血运行，日久伤及脾肾之阳气。脾主肌肉无权，肾难温煦脾阳。治以散寒渗湿，通经活络。

方药：阳和汤合四妙丸加减。

处方：炙麻黄、白芥子、生地黄、熟地黄、淮牛膝、炒黄柏、炒苍术、独活、玄胡索各12g，肉桂、鹿角片各6g，淡附子9g，白茯苓、生薏苡仁各15g，仙灵脾18g。3剂，水煎两汁，分服。

9月6日二诊：药后疼痛更明显，但手脚自觉有些转暖，肠胀气明显改善，未解大便。体检：形体消瘦，痛苦面容，呼吸均匀，T 38℃，P 25次/分钟，R 110次/分钟，BP 122/64 mmHg，心肺听、叩诊无殊，腹较前转软，肠型未见，肠鸣音存在，关节仍肿大，触之冷感，趾甲稍紫，舌质淡红，苔白腻，脉细数。继原法治疗。处方：炙麻黄、白芥子、生地黄、熟地黄、淮牛膝、炒黄柏、炒苍术、独活、露蜂房、玄胡索各12g，桂枝、鹿角片、淡附子各9g，白茯苓、生薏苡仁各15g，仙灵脾18g。3剂，水煎两汁，分服。外用晚蚕砂250g，炒热敷两膝关节，冷后再加温继敷。1日3次。

9月9日三诊：经3天晚蚕砂外敷关节，疼痛明显减轻，稍有肿胀，右膝眼可以见到，左膝眼仍饱满，自觉双下肢开始转暖，仍不能下床，下垂时双下肢发胀且痛，触之表皮仍有冷感，趾甲和皮肤稍紫，呼吸均匀，痛苦面容消失，体温恢复正常，昨日已解大便1次、质硬、奇臭，胃纳较前好转，想下床活动。无殊阳性体征，R 98次/分钟，腹软，肠胀气消失，舌质转淡红，苔薄白腻，脉细滑。寒湿之邪渐退，气血开始运行，能濡养筋络。脾运渐动，肠始蠕动，肠腑之浊气渐降，寒湿之邪窜走肌腠渐化，症状改善。治以温经散寒，去湿通络，补肾活血。处方：炙麻黄、白芥子、生地黄、熟地黄、淮牛膝、炒黄柏、炒苍术、独活、露蜂房、玄胡索各12g，桂枝、鹿角片、淡附子各9g，白茯苓、生薏苡仁、紫丹参各15g，仙灵脾18g，鸡血藤30g。3剂，水煎两汁，分服。

9月12日四诊：已能下床借拐杖活动，行走时仍疼痛，踝以下皮肤及趾甲仍呈紫暗色，舌质淡红，苔白，脉滑小弦。此时阳气已通，下焦湿浊未尽，血脉欠畅通，不能濡养筋脉、肌肉。方用四妙丸合右归丸加减。处方：炒黄柏、炒苍术、淮牛膝、生薏苡仁、生地黄、熟地黄、补骨脂、炒杜仲、川续断、炒当归、菟丝子各12g，淡附子、桂枝、鹿角片各9g，鸡血藤30g，淮山药、枸杞子、紫丹参各15g。7剂，水煎两汁，分服。

9月19日五诊：自觉无殊不适，已不用拐杖支撑行走，纳、便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。要求出院。

处方：炒黄柏、炒苍术、淮牛膝、生薏苡仁、生地黄、熟地黄、补骨脂、炒杜仲、川续断、炒当归、菟丝子各12g，淡附子、桂枝、鹿角片各9g，鸡血藤30g，淮山药、枸杞子、伸筋草、紫丹参各15g。15剂，水煎两汁，分服。带药出院。后随诊继续原方两月，生活正常，并已在公社参加劳动。

【按】此患者乃长时间在寒冷的冰水中劳动所致。寒湿之邪从下侵袭，阻于肌肉和脉络，使气血运行不畅，致寒湿着痹，日久影响脾肾两脏。脾失健运，肾阳难以温煦脾阳，从而加重水液聚蕴，寒、湿、气、血互为因果，故按常规治疗，效果不显。后用四妙丸清利湿浊，合阳和汤温补肾阳，温经解凝化湿，使寒邪尽快散发，同时推动脾肾之阳气祛邪外出。其中桂枝通心阳，鹿角片温肾阳，淡附子助阳气，全方使阳气充，阳气行，达到散寒通络的作用，最终获效。采用此法治疗，凡寒湿为主的痹症，均能达到预期效果。

国医大师刘志明诊治痹证经验管窥

刘志明（1927.10-），国医大师，首届“首都国医名师”，首批及第六、七批全国老中医药专家学术经验指导老师，首批博士生导师、博士后指导老师、传承博士后导师，中国中医科学院建院首批专家、首批学部委员，曾任中华中医药学会副会长。擅长治疗内科、热病、肿瘤等疑难病症。

四肢经络——痹证

痹证是指风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

1.刘志明：热痹饮

【组成】当归15ｇ，薏苡仁18ｇ，生甘草12ｇ，忍冬藤15ｇ，半夏9ｇ，黄芩9ｇ，海桐皮12ｇ，防风12ｇ，秦艽12ｇ，防己12ｇ，连翘12ｇ，滑石15ｇ。

【功效】利湿清热，宣痹通络。

【主治】热痹，辨证属湿热互结，湿邪偏盛，痹阻经络。症见膝、腕、指关节肿胀作痛，四肢活动受限，或伴有肢体水肿；舌苔薄黄腻，脉弦滑。实验室检查：抗“Ｏ”升高，血沉增快，类风湿因子阳性。多见于风湿活动期，或急性风湿热初起，其多表现为发热，关节红肿热痛，苔黄脉数，血沉快，抗链“Ｏ”增高等。

【用法】水煎服，每日1剂。

【经验】刘老认为，热痹的发病，主要取决于患者体质和感受外邪两大因素。素体阴虚阳亢者，感受风寒湿邪，容易发为热痹；以感受外邪而论，风湿、热邪相兼侵入人体，湿热蕴蒸也能发为热痹；此外，风、寒、湿三痹经久不愈，邪留经络，郁而化热可以转化为热痹。由此可见热痹乃风湿与热相搏，流注关节，阻于经络，气血流通不畅所致。热痹的治疗原则是清热利湿，疏风通络。刘老热痹饮乃由《温病条辨》之“加减木防己汤”合“宣痹汤”化裁而来。方中当归辛温，属血中气药，养血活血，止一切风、气、血病，善止肌肉、关节、神经痛；黄芩苦能燥湿，寒能胜热，以利经脉，具有消炎、解痉、镇静功效；甘草能调和诸药，缓峻急之势，和寒热之性，生用大量更能凉泻火邪，善于消炎镇痛；防风能散风寒湿痹、解热镇痛，治一身尽痛，称风药中润剂；半夏、滑石、防己皆苦寒，泻血中湿热，通其滞塞，十二经有湿热壅滞不通，皆可用此行经，消炎镇痛，松弛肌肉；秦艽、海桐皮祛风湿，通经络，消肿止痛，痹痛严重者得此可减；连翘升浮宣散，疏通气血，治十二经血滞气厚，总治诸火，泄诸经络脉之热；薏苡仁除湿而不助燥，清热而不伤阴，益气而不滋湿热；忍冬藤清热解毒，通经脉而调气血，对风湿性关节炎有良效。

辨证加减：湿热互结，热邪偏盛者，症见关节局部红肿，或有触痛，伴有口干，咽痛，喜饮，大便秘结，小便短黄，脉弦滑数，舌苔黄腻等。原方去半夏、当归、滑石，加栀子、知母、羌活、独活清热养阴、祛风湿、通经络；湿热互结，热盛伤阴者，症见关节肿胀疼痛，午后低热，咽干，烦躁，纳差，大便干，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。原方去秦艽，加生地黄、知母、苦参养阴清热。

2.刘志明：独活寄生汤加减

【组成】当归12ｇ，白芍9ｇ，羌活12ｇ，独活12ｇ，川芎6ｇ，熟地黄18ｇ，川续断12ｇ，秦艽12ｇ，生黄芪15ｇ，茯苓12ｇ，桂枝9ｇ，生薏苡仁18ｇ，炙附子9ｇ（先煎），甘草6ｇ。

【功效】散寒除湿，通络止痛。

【主治】痛痹，辨证属风寒湿邪痹阻经络。症见关节肿痛，肌肉拘挛不舒，遇寒则重，得热减轻，口干，纳差，苔薄白，脉细。临床多见于风湿性关节炎。

【用法】水煎服，每日1剂。

【经验】风寒湿三气杂至合而为痹，《素问·痹论》曰“其寒气胜者为痛痹”。风寒湿之气，客于肌肉筋骨之间，凝结不散，阳气不行，故痛不可当。寒易伤人体阳气，血遇寒则凝，得热则行。《圣济总录》言寒痹“治宜通引荣卫，温润经络，血气得温则宜流”。刘老治以祛邪兼补，习用独活寄生汤去风湿、止痹痛、益肝肾、补气血。方中熟地黄补肝益肾，壮骨强筋；当归、白芍、川芎和营养血，羌活、独活祛风胜湿；桂枝、附子助阳散寒，皆可以通行经络；生黄芪、茯苓、薏苡仁、甘草健脾渗湿；川续断、秦艽祛风湿而强腰膝。如此风寒湿三邪尽去，气血自得通行。全方祛风、胜湿、助阳、散寒，补气血，助肝肾，祛邪兼补同施，但未见清火之品，乃是防寒凉之品伤正恋邪，且虚火由正虚日久、邪恋郁滞而生，正气得扬，邪气得去，则火自不能生也。

3.刘志明：躅痹汤合苓桂术甘汤加减

【组成】当归12ｇ，白术12ｇ，茯苓12ｇ，桂枝9ｇ，甘草6ｇ，防风12ｇ，羌活12ｇ，独活12ｇ，生黄芪12ｇ，生地黄15ｇ，川芎6ｇ，香附12ｇ，川续断12ｇ，秦艽12ｇ，寄生15ｇ，生薏仁18ｇ。

【功效】除湿，祛风，散寒。

【主治】着痹，辨证属寒湿痹阻，湿邪偏胜。症见腰腿酸沉无力，遇寒、稍劳则加重，两肩关节酸痛，或伴有上肢酸沉，手指拘急，无苔，脉弦紧。临床多见于风湿性关节炎。

【用法】水煎服，每日1剂。

【经验】风寒湿三气杂至，湿气胜者为着痹也。《张氏医通》有言：“湿痹也，留而不移，汗出，四肢萎弱，皮肤麻木不仁，精神昏塞。”针对湿性重浊黏滞、留于肌肉、阻滞关节而致的关节疼痛，且伴有瘀阻之证，治以除湿散寒、祛瘀通络。方用躅痹汤合苓桂术甘汤加减。方中防风、秦艽、羌活、独活除湿祛风散寒；当归、川芎活血通络止痛；川续断、寄生补益肝肾、强壮筋骨；生黄芪、生地黄益气滋阴；茯苓、桂枝、白术、甘草健脾利湿、温化寒湿；又加香附合川芎化瘀通络；薏仁祛湿利关节。诸药合用，使留滞之寒湿之邪由络而去，则诸症减轻。