膀胱镜操作之特殊情况处理

一、骨关节病

患者如果患有强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等，不能摆标准的截石位，尽量将两大腿与检查台成直角，并尽量分开。仔细操作，一般可以完成膀胱镜检。如大腿阻碍无法行输尿管插管时，助手以示指从阴道或直肠向上顶，会有帮助。镜检困难者，可以改用软膀胱镜，患者平卧位进行观察。

二、尿道狭窄

除非尿道外口狭窄，一般先将镜鞘连同闭孔器插入前尿道，撤闭孔器插入0°镜，直视下插管，观察狭窄的部位、程度。由于冲洗速度慢，镜子前端常有气泡干扰，可挤压尿道让气泡随液体从尿道外口溢出。

轻度的狭窄可转动镜鞘，适当用力扩张，可以通过狭窄处；

困难者，可用尿道探子扩张，换用19Fr或更细镜子，甚至改用输尿管镜观察尿道。

严重尿道狭窄，管腔细如针尖，可以看到冲洗液的水流进入小孔，可用输尿管导管或导丝插过狭窄部位，看是否能进入膀胱，对决定是否行尿道冷刀内切开有指导意义。最严重者尿道可以完全闭锁。

三、尿道残端

在膀胱全切术后发生尿道滴血，要高度怀疑尿道残端癌。常发生在尿道残端，膜部或以上，病理上基本为移行细胞癌。由于尿道残端为盲端，又加之出血和分泌物，视野常模糊不清。

为使视野清楚，可以使用较细的尿道镜或软膀胱尿道镜，这样，冲洗液可以在镜鞘和尿道之间流出。直视下置镜观察，在到达膜部时，常可见到血性黏液自膜部以上溢出；继续进镜，可以看到乳头状肿瘤，与膀胱乳头状移行细胞癌相似。到达膜部以上时，冲洗液回流不畅，视野模糊，这时将冲洗液适当加压，有助于看清肿瘤。视野不清时不可盲目进镜，过度用力可造成尿道残端穿破。

四、膀胱瘘

观察瘘口的数目、大小和位置，对确定手术方案非常重要。

较小的瘘口，膀胱可以充盈，观察较满意。可将输尿管导管从瘘口插入阴道，再将膀胱镜插入阴道进行观察、确认，还能判断瘘口与阴道穹隆的距离。或从阴道通过瘘口向膀胱内插入导管，再从膀胱观察确认。从阴道观察使用12°或30°镜子较好。

如果瘘口较小瘘道曲折，膀胱内观察不清楚，可以在膀胱内注入亚甲蓝，再从阴道内观察，不要满足于只发现一处瘘口，注意是否存在多个瘘口。

瘘口较大时，灌注液迅速从瘘口溢出，膀胱充盈困难，处于排空状态，不易看到瘘口。由于膀胱瘘的部位常在三角区和后壁，可以重点在此处寻找。也可以用手指伸入阴道或直肠，堵住瘘口以充盈膀胱。

五、前列腺增生

一般不需进行膀胱镜检，在出现合并症，血尿、结石、肿瘤、膀胱憩室等时，应行膀胱镜检。

由于前列腺增生时后尿道变形、膀胱颈后唇抬高，插管较困难，而且增生时，后尿道血管增多，出血倾向增加。所以，进镜更要小心轻柔，可先试行盲插，镜鞘前端被闭孔器封闭，光滑、损伤小，操作正确常可成功而且不造成出血。如盲插时有阻力，则在尿道镜直视下插管。前列腺增生时经常存在膀胱不稳定，特别容易出现痉挛，所以操作中要轻柔、迅速、避免膀胱过度充盈。前列腺中叶增生明显时突入膀胱，常遮掩三角区，输尿管口观察不到，难以进行输尿管插管。

六、膀胱痉挛

诱发原因包括：

• 膀胱灌注量过大；
• 反复冲放灌注液；
• 膀胱颈部刺激（镜鞘前端的凹槽刺激、侧向挤压力）；
• 膀胱肿瘤尤其是原位癌刺激；
• 操作时间过长；
• 老年患者由于BPH、脑血管病变、糖尿病等原因，造成的膀胱不稳定者，尤其是前列腺增生的患者，特别容易造成膀胱痉挛。

痉挛往往伴随膀胱颈或黏膜出血，观察不满意。

预防方法：提高操作技术，规范、轻柔、抓紧时间、避免灌注过量或反复灌注等。使用软膀胱镜，可以减少膀胱痉挛的发生。一旦发生膀胱痉挛，在痉挛的间期抓紧时间观察重点部位，如肿瘤的大小和部位并取活检。必要时助手增加灌注液的压力，但会增加患者的痛苦。严重痉无法观察者可以在腰麻或全身麻醉下进行检查。麻醉下检查，患者没有膀胱区的感觉，避免膀胱过度充盈。

来源：《吴阶平泌尿外科学》