收藏！双踝骨折切开复位内固定术技术要点

双踝骨折是指踝关节处内踝和外踝两处同时发生的骨折。这种类型的骨折通常比较严重，因为它涉及到踝关节的两个主要支撑结构。仅1mm的胫距关节移位，会使关节整体接触应力增加40%，并进而严重地增加创伤后关节炎风险。双踝骨折的治疗和康复过程相对复杂，需要综合考虑骨折的类型、患者的年龄、健康状况以及伴随的韧带和软骨损伤等因素。

双踝骨折（图源网络 下同）

双踝骨折的分型通常依据Lauge-Hansen分型系统，该系统根据受伤时足部的位置和受到的暴力方向进行分类。例如，旋后内翻型双踝骨折，内踝骨折块向内侧方向移位，外踝则为撕脱骨折或外踝副韧带断裂。诊断双踝骨折除了依赖临床症状外，还需要通过X线、CT扫描等影像学检查来确定骨折的具体位置和移位情况。

Lauge-Hansen分型系统

双踝骨折的治疗方法主要分为闭合复位和切开复位内固定两种。对于一些特定类型的双踝骨折，如旋后内翻型，可以尝试闭合复位。闭合复位通常在麻醉下进行，通过手法将骨折端对位，然后用石膏或其他外固定装置维持位置。

对于大多数双踝骨折，尤其是闭合复位失败或不适合闭合复位的情况，需要进行切开复位内固定手术。手术中，医生会通过切口暴露骨折端，清理骨折断面之间的纤维组织和骨痂，确保骨折端的清晰可见和正确对位。然后使用钢板、螺钉等内固定器械固定骨折。

双踝骨折切开复位固定手术是一种复杂的骨科手术，旨在恢复踝关节的稳定性和功能。以下是该手术的关键技术要点。

一、术前准备

1.完善术前常规检查，对术者心、肺、脑、肾等脏器进行评估。

2.骨折处有擦伤或水疱者，用注射器将水疱抽瘪，待擦伤愈合后，水疱表皮脱落后，方可进行手术。

3.骨折部位有明显肿胀者，抬高患肢促使肿胀消退。

4.术前根据X线片选择合适的螺钉。

在复杂骨折情况下，健侧放射影像学对手术规划意义重大，包括前后位、侧位和踝穴位X线片。术中，X线片有助于确认复位的长度、旋转和下胫腓联合重建。对于后踝、Chaput骨折块和骨软骨损伤，CT提供更详细的关节面和骨折信息，可能影响手术入路选择。

术前，检查术区皮肤是否有增加感染风险的损伤，必要时推迟手术。考虑患者因素，如合并症和伤口愈合情况，调整固定方法以降低植入物风险，并在麻醉前使用预防性抗生素。

二 、手术操作技术要点

1.患者体位

• 患者取仰卧位，用垫子将骨性突起垫起。

• 止血带置于大腿之上。

• 垫起患侧臀部，方便内旋和显露外踝。外侧复位或外侧固定后去除垫子，以便于自然外旋和暴露内踝。

• 治疗后踝时可釆用俯卧位或侧卧位, 之后将患者翻转或重新摆体位显露内踝和外踝。

2.外踝

• 在腓骨上取一直接外侧切口，可以暴露腓骨的各个角度（前面、后面和外侧面）和胫腓前下韧带，向远端延展切口，可见胫骨前外侧边缘。

• 小心保护腓浅神经。

• 切开腓骨肌筋膜，将其从腓骨远端后外侧剥离，用于后方放置防滑板。

• 如取单切口治疗后踝和外踝骨折，可以采用后外侧切口。

使用牙钩等工具清理骨折区域，小心保护关键的骨皮质尖端以利复位。清除骨膜以便观察，注意后方骨棘可能阻碍复位。操作时需小心，避免损伤下胫腓韧带。骨折部位可移动后，用复位钳技术轻柔复位，注意动作要精确以防骨折进一步损伤。

对于横行骨折，使用两个复位钳手动复位，必要时采用推拉技术，并用钢板和单皮质螺钉固定远端骨折片。利用间隙撑开器恢复长度并复位。若复位困难，需通过透视查找原因，并可能需清理内侧沟和胫腓间隙中的障碍物。

复位后，根据骨量、损伤程度和患者情况选择内固定策略。斜形骨折通常用拉力螺钉、中和钢板或后方抗滑钢板固定，横行骨折用加压钢板，粉碎性骨折用桥接钢板。固定时预留空螺钉孔以备需要。旋后外旋损伤的斜行骨折可用外侧或后方钢板，先独立放置拉力螺钉，再按AO技术从后向前穿过钢板。小骨折片用2.7mm拉力螺钉固定，不足时用4.0mm松质螺钉加固。

复位固定后

3.外踝

• 在内踝正中线取直切口，可以暴露踝关节、前踝、三角韧带和胫后肌腱。

• 注意保护隐神经和隐静脉。

• 可以将踝关节骨折块拉开来观察和治疗距骨顶损伤。

• 观察胫骨距骨关节前面来评估踝关节复位情况。

为正确复位，需清除骨折区域的软组织和血肿，并小心处理骨膜以免影响复位。保护内踝后方结构，如胫后肌腱和神经血管束。清除骨折端附近骨膜以观察复位，使用克氏针或复位钳固定，并在透视确认复位后进行内固定。

对于骨质不佳或只能使用单个螺钉的患者，可采用抗旋转克氏针或双皮质固定法。在骨折区域植入3.5mm皮质螺钉以连接胫骨后外侧。对于内踝的垂直骨折，AO方法推荐使用支撑钢板，可通过3.5mm钢板或小号骨折钢板实施。对于螺钉难以固定的小骨折片，可运用张力带或小号锁定钢板进行固定。

4.胫腓联合

在踝关节骨折中，大约10%伴有胫腓联合的损伤。手术中，在踝关节固定之后，应对胫腓联合进行评估，常用的评估方法包括Cotton's试验和外旋试验。Cotton's试验涉及使用骨钩将腓骨向外侧拉，造成胫腓骨远端分离，在透视下观察胫腓联合宽度是否超过1~2mm，以此判断是否有损伤。外旋试验则是在固定小腿的同时对足部施加外旋力，通过增加远端胫腓关节的张力来评估胫腓联合的宽度变化，透视图像中踝关节内侧间隙的增宽可能表明下胫腓联合的损伤。

胫腓联合损伤复位固定后

胫腓联合损伤时，可采用自外向内的纽扣或螺钉固定。使用腓骨外侧钢板固定踝关节时，也可用于胫腓联合的固定。大号复位钳横跨远端胫腓关节，一端固定于胫骨，另一端固定于腓骨，以实现复位。通过与健侧X线片比较或确保腓骨远端位于胫骨骨骺后缘前方，来评估复位效果。在固定过程中，足跟应离床，以防距骨前移导致复位不当。尽管对此技术的看法不一，但在背屈位固定踝关节可减少胫腓联合过紧的风险。

胫腓联合固定方法多样，无明显优势方法。一些外科医生倾向使用纽扣或穿过4皮质的3.5mm螺钉。其他建议使用两个3.5~4.5mm螺钉进行3或4皮质固定，螺钉应位于胫距关节近端2cm处并平行于关节。若使用腓骨外侧钢板，螺钉或纽扣应穿过钢板，但外踝拉力螺钉可能会影响钢板放置。螺钉或纽扣应向前倾斜25°~40°以便接合于胫骨。使用纽扣时，线结长度应为1~2cm，以确保平铺，避免过长导致不适。

三、术后处理：

• 因损伤性质、患者因素、手术医师理解不同，术后康复计划和预后各不相同。

• 牢固固定和骨质良好的特定病人，可以进行早期(大约2同)活动和功能治疗，另一种方法是采用管状石膏制动6周。

• 大多数情况下，术后6周骨折部分愈合，足以进行承重，所以多数情况下6周时停止制动，开始活动。

• 糖尿病患者一般多需要3-6周进行恢复。因过早活动导糖尿病患者复位不良时，应用强度更大接骨板，韧带联合固定和内侧张力带技术进行补救。

A：糖尿病患者复位不良

B：用强度更大接骨板，带联合固定和内侧张力带技术进行补救。

Reference

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