姬烨：UBE-ULBD 7 steps

来源：哈尔滨医科大学附属第二医院骨科

作者：姬烨

UBE手术技术具有便捷性、精确性、微创性、廉价性以及易学性等优点。而ULBD手术技术是微创脊柱手术中的一种重要方法，是UBE的优势的完美体现。ULBD的主要特点包含以下几点：

1.单侧操作：通过单侧切口进行椎板切除和减压操作，减少手术创伤。

2.双侧减压：在单侧操作的基础上，通过内窥镜引导实现双侧神经根的减压效果。

3.减少腰部症状：相比传统开放性手术，ULBD技术能够显著降低术后腰痛的发生率。

本文重点介绍了UBE-ULBD技术的手术经验。通过详细阐述手术步骤、操作技巧以及可能遇到的难点与挑战，希望能够为同行提供一些有益的参考。

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术前准备工作

1、体位：

参照术前正侧位X线，准确定位的前提下调整体位，椎间隙尽可能垂直地面：

1.L_2/3-L_4/5水平椎间隙可以调整到垂直地面；

2.L₅/S₁水平椎间隙很难调整到垂直地面。可考虑以L_4/5水平参考，L₅/S₁前后缘中线为假定间盘水平；

3.可使用PVP、PKP、经皮钉的One-AP技术策略。

在此基础上，采用自制定位板，术前仅拍摄AP位一张，即可绘制定位线，需要根据操作目标、切除范围动态确定切口位置，一般来讲椎管狭窄（间盘患者另有不同）的患者可采用椎间隙中位线水平下1cm，上1.5-2cm。

注意：

1.L₅/S₁水平椎间隙的确定—前后缘双弧线中位线；

2.100kg以上患者及移行椎患者需开台后透视一张侧位。

2、防水：

最好的防水为酒精脱碘，需采取双层覆膜策略，第一层基础覆膜，采用延展性、粘附性高的进口膜，防止盐水渗漏；第二层采用脑科膜覆盖“水坝”（L形或直行）。需要注意双孔周围不要覆膜，操作的摆动会导致膜松脱。

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手术操作步骤

1、同侧上位椎体椎板：

使用2-3级套管剥离，可以方便、迅速建立工作空间。

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上半C形清理路径，这一步可暂时不必清除黄韧带表面软组织，但务必显露下关节突顶点（至少顶点内侧面），顶点内侧一定是下位椎体椎板上缘骨质，深面一定是Corner。

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根据黄韧带止点范围，切除同侧减压骨质，切勿剥离黄韧带头端止点深面内膜，避免出血影响视野。

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下半C清理路径，根据上半C清理路径，可清楚知道黄韧带范围以及与表面软组织的关系，此时可轻松清除这些软组织，直至下位椎板上缘。切除黄韧带浅层，保留黄韧带深层，建议从下位椎板上缘刮除浅层止点更为明确。

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2、下位椎体棘突根部：

切除下位棘突根部部分骨质，直至显露深层皮质或椎管内脂肪，方便显露对侧上位椎板下内侧骨质，更易于显露下位对侧椎板上缘。

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3、对侧上位椎板：

黄韧带V字形结构为过顶标志点，保护黄韧带头端上缘内膜，减少出血，避免影响视野。

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通过剥离（剥离子、刮匙、骨刀），分离对侧深浅层黄韧带，建议从下位椎板上缘开始分离深浅两层，结构更为清晰。

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过顶切除对侧上位椎板下方骨质，直至显露对侧上位椎体下关节突顶点的深面骨质（标志点，有助于明确操作方向、切除范围）及下位椎体上关节突内缘。

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4、同侧下位椎板上缘：

切除下位椎体棘突上缘根部少量骨质后，同侧椎板上缘很容易予以切除，建议暂时保留同侧上关节突内缘骨质，以便稳定同侧黄韧带位置，避免黄韧带过早整块漂浮导致出血或影响视野。

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切除下位椎体棘突上缘根部少量骨质及同侧椎板上缘后，对侧椎板上缘容易显露，此处为下位椎板上缘最低点。使用磨钻打磨或骨刀可直接连同黄韧带根部骨质一次性切断。

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5、同侧下位关节突内缘：

同侧上关节突内缘增生肥厚较重，磨钻打磨后即可顺利切除，也可用骨刀切除，需要助手配合，要求较高稳定性。此时黄韧带处于分离状态，可整块予以切除，切记首先需仔细分离黄韧带内表面的韧带及粘连性结构。

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对侧上关节突内缘较深，切除有一定困难，要求前述步骤充分显露（1、较充分的切除对侧椎板内板骨质，2、充分切除对侧黄韧带浅层）。较充分的切除对侧椎板内板骨质，充分切除对侧黄韧带浅层。骨刀的应用能更安全，高效。

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术后处理

在手术后，若需放置引流管，应特别注意直视下的引流管深度，确保操作精准，避免对神经根产生不必要的刺激。同时，若采用皮下隧道穿出方式，不仅有助于术后早期恢复，还能在视觉上更为美观。另外，为了有效止血并减少引流需求，可以选择使用流体明胶（与1-2ml生理盐水混合后使用，注射管前端放置于对侧椎管内，撤出内镜无灌注条件下，开始注入。），在这种操作方式的加持下可以不用放置引流管，从而减少患者的术后不适和离院时间。

当出现术后神经根水肿导致下肢症状时，可使用甲强龙 甘露醇（不超过3日）进行治疗，并嘱咐患者卧床2-3日。

当出现脑脊液漏的情况，需根据情况进行处理：

1.小硬膜破损：降低水压，尽快结束手术或终止手术转开放；

2.硬膜撕裂：立即结束手术，转开放修补；

3.隐匿性脑脊液漏：术后第二日脑脊液性状多量淡血性液体，尽早拔除引流管，卧床2-3日，局部加压后离床活动。

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总结

ULBD是UBE技术最经典的优势体现，步骤化的操作技术总结，能够有利于广大同道进一步降低学习曲线，更高效的完成这一手术。此外，我们对每一项技术都应抱有敬畏之心，患者与技术的完美匹配是获得最大临床收益的前提。

经验之谈，仅供思路，不当之处，敬请批评。

作者简介

姬烨

哈尔滨医科大学附属第二医院骨科六病房主任，哈尔滨医科大学科学学位博士研究生导师

中华医学会骨科学分会基础学组委员

中华医学会组织修复与再生分会青年委员

中国医师协会骨科医师分会中西医结合学组委员

中国医药教育协会骨科专业委员会脊柱分会青年委员

中国医药教育协会骨科专业委员会脊柱分会脊柱颈椎教育工作组委员

中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会数字脊柱外科学组委员

中国医师培训学院骨科专业学院质量监管委员会委员

国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部基础学会常务委员

黑龙江省医学会骨科学分会脊柱学组委员

黑龙江省住院医师规范化培训评估专家委员会委员

黑龙江省医学会骨科学分会常委

黑龙江省慢性病管理学会骨科专业委员会副主任委员

中国老年医学学会智能与数字外科分会委员

CSRS-AP Active Member

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