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要想持续传承与创新发展经方研究，必先梳理经方研究之起源、发展、演变等源流，以达经方研究的根本性的调整和提升。基于此，现仅以中医经典著作《金匮要略》所载著名经方“肾气丸”为例，谈谈“金匮肾气丸”与“肾气丸”的不同。 肾气丸由医圣张仲景所创制，首载于《金匮要略》，其药物组成是：干地黄八两，山茱萸、山药各四两，茯苓、牡丹皮、泽泻各三两，桂枝、附子（炮）各一两。 “三补”指方中干地黄补肾阴、填肾精，山茱萸补肝肾、敛元气，山药温补脾肾之气。“三泻”指方中茯苓淡渗泻湿，牡丹皮清泻相火，泽泻利湿泄浊。“三补”“三泻”巧妙配伍运用，补泻结合。方中少量桂、附，则微微生火，以温阳化气，保障了肾气丸的温而不燥、滋而不腻。 “益火之源，以消阴翳”，语出唐代医学大家王冰为《素问·至真要大论》中“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也”的注文。“益火之源”即温补肾阳之意，应用补阳以配阴的方法，解决“阳虚则寒”的临床问题。温补肾阳，温煦周身，则可以消散弥漫的阴邪寒气。临床上用肾气丸温补肾阳，以治肾阳虚引起的各种“阳虚则寒”症候，正是这一理论的具体体现。 《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”即谓少火益气，气得少火则生长；壮火食气，又散气，故气得壮火则耗散。如前所述，肾气丸的药物组成中，是以补肾药居多，有“三补”，其用量亦较大；“三泻”之用，均利于保护肾气。其君药干地黄滋补肾阴，山茱萸、山药滋补肝脾，亦助君药敛补肾阴；仅以少量桂枝、附子温和的补助肾阳，意在微微少火，以生肾气，故名肾气丸也。 张介宾在《景岳全书》中讲道：“其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精。又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气，水失火而败者，不补火何以甦垂寂之阴，此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”这一理论认识，对于中医阴阳学说的临床运用具有重大指导意义，博得历代医家共识。肾气丸的药物组成既有补肾阳药物，又有补肾阴药物，但并非“阴阳并补”，而是以补肾阴药居多，但以温补肾阳使然，寓张景岳提出的“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”之意。 ①《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》载：“崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁。”其药物组成为：干地黄八两，山萸肉、薯蓣各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子（炮）各一两。 ②《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》载：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”肾气丸方：干地黄八两，山药、山萸肉各四两，泽泻、牡丹皮、茯苓各三两，桂枝、附子（炮）各一两。 ③《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》载：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。” ④《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。” ⑤《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》载：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。” 上述《金匮要略》的五个不同篇章分别论述了“崔氏八味丸”“八味肾气丸”“肾气丸”的临床运用。这三个方剂所含药物均由干地黄、山药（在崔氏八味丸中称薯蓣）、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子（炮）组成，药物配伍剂量、功效等也完全相同，属于“同药异名”或“异名同药”的三个方剂，即“崔氏八味丸”“八味肾气丸”“肾气丸”实际上是同一个方剂的不同名称。 综合《金匮要略》记述的“崔氏八味丸”“八味肾气丸”“肾气丸”主治的病证，肾气丸可主治肾阳虚证引起的：①虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；②消渴，小便反多，饮一溲一；③短气有微饮；④妇人转胞不得尿。本方能温肾化气，使人身津液四布，则小便自能恢复正常。 笔者网上查遍百度及知乎寻找名为“肾气丸”的中成药，结果仅搜索到昕泰生技制药股份有限公司生产的一款中成药名为“肾气丸”，但其药物组成却为：熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、炮附子、肉桂、牛膝、车前子、蜂蜜。虽名曰“肾气丸”，其药物组成却是前述《金匮要略》的“肾气丸”加上牛膝、车前子，实为“金匮肾气丸”，并非“肾气丸”。 长期以来，误认“金匮肾气丸”就是“肾气丸”者大有人在。如李经纬主编《简明中医辞典》（修订本）（2001年出版）的“肾气丸”词条称：肾气丸，又名崔氏八味丸、八味丸、八味肾气丸、八味地黄丸、金匮肾气丸、桂附八味丸、桂附地黄丸。《金匮要略》方。干地黄八两，山药、山茱萸各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝（近代多用肉桂）、炮附子各一两。同时，该辞典中“金匮肾气丸”词条称：“金匮肾气丸即肾气丸。”该辞典称肾气丸又名金匮肾气丸，属《金匮要略》方，即认为金匮肾气丸是《金匮要略》中的方剂，又称金匮肾气丸即肾气丸。这些说法都是错误的。 《金匮肾气丸方义探讨》（张家玮,鲁兆麟.金匮肾气丸方义探讨[J].北京中医药大学学报,2005,(06):12-15.）称：“金匮肾气丸又名'崔氏八味丸’'八味肾气丸’，方出仲景《金匮要略》，由干地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、炮附子八味药物组成。”错误地认为：金匮肾气丸又名“崔氏八味丸”“八味肾气丸”；金匮肾气丸方出《金匮要略》；金匮肾气丸的药物组成是干地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、炮附子八味药，即与《金匮要略》中的“肾气丸”的药物组成相同。 河南科学技术出版社出版的《古今名方》一书载有：肾气丸（金匮肾气丸），出自《金匮要略》。该书记载其药物组成为：熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、肉桂、炮附子。书中竟然把“肾气丸”直称为“金匮肾气丸”，并认为“金匮肾气丸”是《金匮要略》的方剂，这些都是错误的。 古方“肾气丸”为医圣张仲景创制，首载于《金匮要略》，是现代《方剂学》中温补肾阳、治疗肾阳虚（证）的代表方剂。不能因为“肾气丸”出自《金匮要略》，就随意称其为“金匮肾气丸”，更不能认为“肾气丸”就是“金匮肾气丸”。 明·龚廷贤《寿世保元》中记载金匮肾气丸的药物组成为：怀熟地黄、白茯苓、牛膝、肉桂、泽泻、车前子、山茱萸、山药、牡丹皮、大附子（炮）。服用方法为：上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服百丸，空心米饮送下。临卧，服补中益气汤。另外，龚廷贤《济世全书》也载有：金匮肾气丸，治脾肾虚寒，腰重脚肿……治失其宜，元气复伤而变者，非此药不救。所用方药同上。 明·赵献可《医贯》载：“（金匮肾气丸）此方藏于金匮玉函，白茯苓（三两）、附子（五钱）、川牛膝（一两）、肉桂（一两）、泽泻（一两）、车前子（一两）、山茱萸（一两）、山药（一两）、牡丹皮（二两）、熟地（四两）。”该方即严用和《济生方》中的加味肾气丸。赵献可《医贯》将严用和创制的加味肾气丸称为“金匮肾气丸”，但《医贯》在论“金匮肾气丸”条文中还讲：“方见《金匮要略》，故名曰金匮肾气丸。”这就大错特错了，因为《金匮要略》书中根本没有“金匮肾气丸”方名。 明·张介宾《景岳全书》中载：“薛氏加减金匮肾气丸，治脾肾阳虚，不能行水，小便不利，腰重脚肿，或肚腹肿胀，四肢浮肿，或喘急痰盛，已成臌证，其效如神……若非速救肾中之火，则阳气不充于下，何以生土，土虚又何以制水，此必用之剂也。”“熟地（四两，酒拌蒸），山药、山茱萸、川牛膝、丹皮、泽泻、车前子、肉桂（各一两），白茯苓（三两），附子（制，五钱）。上为末，炼蜜同地黄膏捣丸，桐子大。每服七八十丸，空心米饮下。”该方药物组成，与龚廷贤著《寿世保元》所载“金匮肾气丸”完全相同。 至此，我们应当清楚：“金匮肾气丸”的方药，最早乃见于南宋时期严用和《济生方》（也称《严氏济生方》）所载的“加味肾气丸”，其药物组成是：熟地黄、山茱萸、山药、白茯苓、牡丹皮、泽泻、附子、官桂、车前子、川牛膝。即金匮肾气丸是《金匮要略》一书中的“肾气丸”加车前子、牛膝，严用和首创并称之“加味肾气丸”。因此不能把“金匮肾气丸”与“肾气丸”混为一谈，它们的药物组成、功能、主治是不同的。为了易于记忆，通常“金匮肾气丸”被称为“牛车肾气丸”。另外，济生肾气丸与金匮肾气丸是药物组成、功能、主治完全相同的“异名同药”中成药。这两个“异名同药”中成药都在生产，属不属于重复生产同一种药？值得研究和商榷。（陈士奎 中国中医科学院） |
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