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来源：超声学习沙龙综合整理 病例来源：渭医超声 转载请注明来源 编辑：女超人 病例简介： 患者，女性、14岁，发现右侧颌下区包块1年，自述包块无明显增大。 体格检查：右侧颌下区表面皮肤无红肿、质韧、活动度好，压痛不明显。 超声所见： 右侧颌下腺内探及一大小约18x16mm低回声团，边界清楚，形态规则，内部回声不均匀，CDFI示：周边可探及少许血流信号。   超声提示：右侧颌下腺实质内占位性病变，考虑颌下腺混合瘤，建议穿刺活检。 其他检查：  病理结果   右侧颌下腺多形性腺瘤，瘤组织累及局部包膜但未突破，有复发倾向，建议随诊。 多形性腺瘤又称混合瘤，是最常见的涎腺肿瘤，因肿瘤内含有肿瘤性上皮组织、黏液样组织和软骨样组织，组织学形态呈显著的多形性及混合性，故称“混合瘤”。混合瘤好发于腮腺，约85%发生在腮腺内，其次为腭腺及颌下腺，舌下腺罕见。任何年龄均可发生，但以30～50岁多见，女性多于男性。 目前该病的确诊仍依靠病理。癌在多形性腺瘤中既有良性多形性腺瘤成分，又有上皮性恶性成分；恶性成分包括多种病理学类型：最常见的是高度恶性腺癌，如唾液腺导管癌，高级别的非特异性腺癌。其他癌包括肌上皮癌、未分化癌等，但任何类型的唾液腺癌都可见到。有时在同一病例中可见多种类型的唾液腺癌成分。根据癌细胞浸润包膜或邻近组织的范围和程度，癌在多形性腺瘤中分为非侵袭性癌、微侵袭性癌、侵袭性癌。非侵袭性癌是指癌变部分仍局限在多形性腺瘤内，也称包膜内癌，随着外周的肌上皮被破坏，癌细胞侵犯到导管外；侵袭性癌可广泛侵犯周围组织，常见神经侵犯，可见血管侵犯并可见血管内瘤栓，常发生淋巴结转移和远处转移。 临床表现： 多形性腺瘤一般生长较为缓慢，在恶变时可出现迅速增大、疼痛、肿块固定，或伴有面瘫，表面皮肤破溃等症状。 在病理上，多形性腺瘤是一种伴间质性化生的肿瘤，其内部混合有上皮细胞成分和间质成分。根据间质含量多少，可将多形性腺瘤分为间质丰富型和间质缺乏型（即上皮细胞丰富型）。多形性腺瘤的上皮细胞成分大部分呈腺性分化；而间质成分则可呈纤维黏液样改变，亦可见大量弹力组织或脂肪组织成分，以及呈软骨样分化的区域。由于内部成分的复杂性，多形性腺瘤在常规超声、超声造影上的表现也复杂多样。 在常规超声上，多形性腺瘤多为单发结节；圆形或椭圆形或呈分叶状；大多包膜完整，边界清，也有部分良性的多形性腺瘤可浸润包膜，甚至向包膜外生长，此时表现为包膜不完整，局部边界模糊，甚至形成子瘤；内部回声多不均匀，常混杂有多种回声，其中上皮细胞成分呈较为均匀的低回声，软骨样分化的区域呈强回声，而黏液样改变的区域则呈散在分布的不规则无回声区；弹性成像提示结节硬度中等偏硬；CDFI一般内部血流不丰富，部分可见环状血流信号，频谱多呈低速低阻动脉频谱。 在超声造影上，多形性腺瘤多晚于周边腺体组织开始增强，由周边向中心增强，达峰时呈等-低增强，增强不均匀，可见环形增强，造影后体积无增大，边界清；造影晚期消退缓慢。此外，有文献指出，间质丰富型比间质缺乏型达峰时的增强程度更低，上升速率更慢、下降速率也更慢。 超声表现： 因肿块多位于腮腺的浅叶，超声表现为腺体内单发或多发的类圆形、椭圆形或分叶形肿块，边界大多清晰，少数可欠清或呈过渡型。肿块大多具有包膜，少数可不完整或者出现局部断裂，可能与包膜内有瘤细胞侵入或形成卫星瘤结构有关。这也是多形性腺瘤若手术有残留或术中种植易引起复发的原因。肿瘤后方回声大多增强，内部回声主要取决于肿瘤组织的特性，如软骨样组织成分较多则呈强回声区，后方回声可衰减；如黏液成分较多也可见散在性分布的点状液性暗区。当肿瘤＞3cm时肿瘤内可见因囊性变或出血而形成的无回声区。 根据涎腺混合瘤的内部回声强弱及分布表现为4种类型：实性均质回声、实性不均质低回声、囊实性或囊性回声。其中纯囊性回声较少见，囊实性回声中可见漂浮的点状回声呈翻滚样漂动，而大多数则呈实性不均质低回声，部分实性肿块内可探及强回声及小片状无回声区。彩色血流示大部分肿瘤内见中等量血流信号。 当出现以下征象时应考虑混合瘤恶变的可能： 1、肿瘤形态不规则，呈浸润性生长，边界不清，伴或不伴淋巴结受侵犯； 2、肿瘤内有钙化点状回声出现，混合瘤内血流丰富，血流呈高流速或双向动静脉混合频谱； 3、短期内生长速度较快，有疼痛感； 4、CT扫描显示肿块与邻近肌肉脂肪层消失，增强扫描强化明显。 |
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