 【摘要】 患者因“体检发现肺结节2周”就诊。患者于2021年10月体检时行CT检查发现肺结节，伴纵膈多发小淋巴结。患者担心恶变，亦不想手术，转请中医治疗，求治于熊继柏教授。四诊信息 患者口干苦，运动后偶有胸闷，兼见大便稀溏，盗汗。舌紫，苔薄黄腻，脉滑。中医诊断 肺结节（痰热瘀阻证）。西医诊断 肺结节。干预措施 患者使用纯中药治疗。以清热化痰，宽胸散结，兼清肺部瘀滞为法，选用贝母小陷胸汤合千金苇茎汤为主方，小幅加减。疗效转归 经3个月纯中药治疗后，患者10.9×8.1 mm纯磨玻璃肺结节完全消散，无特殊不适。 【关键词】 肺结节; 熊继柏; 辨证论治; 独到经验; 贝母小陷胸汤; 千金苇茎汤 【适合阅读专业】 中医内科; 呼吸; 肿瘤 引言 肺结节（Pulmonary Nodule，PN），是指影像学表现为肺内直径小于或等于3 cm的局灶性圆形、类圆形或不规则形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，边界清晰或模糊，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液 ［1］。其病因目前尚不明确。可能与感染因素（如细菌、病毒、支原体、真菌类等）及患者年龄、吸烟史、肿瘤家族史等临床因素相关。近年来，随着医学影像学技术的发展，肺部螺旋CT的普及，低剂量胸部螺旋CT纳入体检常规筛查项目［2］，肺结节临床检出率显著提高。因肺结节在一定程度上存在向肺癌转变的风险，部分肺结节患者因担心癌变、恐惧手术，而转请中医治疗。国医大师熊继柏教授临床诊治此病颇多，疗效显著。这例肺结节患者，诊断明确，经治疗前后CT检查证实，10.9×8.1mm纯磨玻璃肺结节经3个月短期治疗后完全消散，可作为典型病例汇报。此案的辨证、治疗思路及药物的随证加减经验，可供同道学习参考借鉴。 临床资料 一、病史资料 1. 一般信息 鲁某，男，54岁，湖南省长沙市人，就诊日期：2021年11月4日，发病节气：霜降。 2.病史 主诉：体检发现肺结节2周。 现病史：患者于2021年10月22日体检时行CT检查发现肺部多发结节，伴纵膈多发小淋巴结。患者担心恶变，亦不想手术，转请中医治疗。 现症见：口干苦，运动后偶有胸闷，兼见大便稀溏，盗汗。 舌脉象：舌紫，苔薄黄腻，脉滑。 既往史：冠心病，支气管炎。 家族史：否认家族遗传病史。 二、辅助检查 CT肺部平扫（2021年10月22日，中南大学湘雅二医院，CT01206925）：左肺上叶下舌段见一纯磨玻璃肺结节（Img318），大小约10.9×8.1 mm，CT值-681HU，各叶段支气管通畅，纵膈多发小淋巴结，双肺门未见肿大淋巴结。CT诊断意见：左肺上叶下舌段纯磨玻璃肺结节，LU-RADS 3L类。 三、中西医诊断与诊断依据 1.中医诊断 中医诊断：肺结节（痰热瘀阻证）。 辨病、辨证思路：患者影像学检查发现肺结节，临床症状不显，中医学并无与肺结节直接相对应的病名。有学者提出借助状态医学理论，肺结节可以看做是人体正处于一种特殊的病理状态“结节状态”［3］；亦有学者将其归属于“肺积”“息贲”“癥瘕”［4］等范畴。熊老指出，对于这类看似“无证可辨”的疾病，中医辨证的重点不是着眼于疾病的症状，而是着眼于疾病的病机。要善于抓住疾病特点，重点要辨清病位和病性。本案患者有肺结节，伴纵膈多发小淋巴结。其病位在肺、在胸膈。病人胸闷，口干苦，盗汗，舌苔薄黄腻，脉滑，病理因素是痰热内阻；舌紫说明还有瘀滞，故辨证属痰热瘀阻于肺。 2.西医诊断 西医诊断：肺结节。 诊断依据：肺部CT平扫诊断意见：左肺上叶下舌段纯磨玻璃肺结节，LU-RADS 3L类。影像学证据充分，故可明确诊断。 四、干预措施 予以纯中药治疗。 治法：清热化痰，宽胸散结，兼清肺部瘀滞。 选方：贝母小陷胸汤合千金苇茎汤加减。 处方：浙贝母40 g，黄连5 g，天花粉15 g，法半夏10 g，桔梗10 g，芦根15 g，薏苡仁15 g，桃仁10 g，炒冬瓜子15 g，醋三棱10 g，醋莪朮10 g，砂仁10 g（后下），盐车前子10 g，15付，水煎服，日一剂，分两次服。 五、疗效转归 二诊（2021年12月19日） 现症见：药后患者诸症悉减，遂于我院简易门诊购药，守方再进30剂。现盗汗已止；胸闷、便溏均减轻。 舌脉象：苔薄黄，脉滑。 选方：贝母小陷胸汤合千金苇茎汤加减。 处方：浙贝母30 g，黄连5 g，天花粉10 g，法半夏10 g，砂仁10 g（后下），煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），芦根15 g，薏苡仁15 g，桃仁10 g，炒冬瓜子15 g， 醋三棱10 g，醋莪朮10 g，15付，水煎服，日一剂，分两次服。 三诊（2022年2月17日） 患者走进诊室就欣喜地说：“熊老，我一个多公分的肺结节，吃了您三个月的中药已经完全消掉了。” 现症见：大便溏明显改善，胸闷已除，余症不显。 舌脉象：舌苔薄黄，脉略滑。 辅助检查：复查肺部CT平扫加增强三维成像（2022年2月9日，中南大学湘雅二医院，CT01282626），左肺上叶下舌段纯磨玻璃肺结节已消失。双肺可见数个小结节影，最大者位于右肺下叶外基底段纯磨玻璃结节（Img229），大小约为3.9×3.2 mm。LU-RADS分类2类。 效不更方，守方继进。 选方：贝母小陷胸汤合千金苇茎汤加味。 处方：浙贝母40 g，黄连5 g，清炒瓜蒌皮5 g，法半夏10 g，桃仁10 g，芦根15 g，薏苡仁15 g，炒冬瓜子15 g，醋三棱10 g，醋莪朮10 g，砂仁10 g（后下），车前子10 g，20付，水煎服，日一剂，分两次服。 后定期随访，患者情况稳定，无特殊不适。 临证体会 肺结节多经影像学检查发现，患者可无明显临床症状，中医学并无与肺结节直接相对应的病名。有文献称根据肺结节患者常见的临床表现及其影像特征，认为其可归属于“咳嗽”“喘证”“痰核”“肺积”“息贲”“癥瘕”［3-4］等范畴。 对于肺结节的中医治疗，熊老临证强调辨证论治，首当分虚实。实者，寒凝、气滞、痰阻、血瘀、热毒多见，对应治疗需要散寒消滞、理气散结、化痰软坚、活血散瘀、清热解毒。其中，以痰为主者，口中多痰涎，舌苔腻，脉滑，或兼有痰浊中阻的症状，或兼有痰浊化热的症状；以瘀为主者，舌质、指甲发紫，面色发暗，脉涩，临证应重点辨清。此外，寒热与瘀血、痰浊相搏结、凝聚亦可形成结节，应一并治疗。虚者多因气血不足，推动无力，致气虚血瘀，气虚痰凝，治当标本兼顾，扶正与祛邪并施。 本例患者经3个月纯中药治疗后10.9×8.1 mm纯磨玻璃肺结节完全消散，临床疗效显著，试从以下四个方面去分析和思考。 1.辨证与选方 在临床上遇到一些中医没有明确病名和系统分证论治的疾病，不应茫然无措。而应当用中医辨证论治的根本法则，去分析疾病的根本病机，根据基本病机去选方用药。熊老一直强调辨证论治是中医治病的法宝。中医辨证就是要抓住主病、主症，重点要辨清病位和病性。本案患者有肺结节，伴纵膈多发小淋巴结。其病位在肺、在胸膈。病人胸闷，口干苦，盗汗，舌苔薄黄腻，脉滑，病理因素是痰热内阻；舌紫说明还有瘀滞，故辨证属痰热瘀阻于肺。治以清热化痰，宽胸散结，兼清肺部瘀滞为法，选用贝母小陷胸汤合千金苇茎汤为主方。《伤寒论》有云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。” ［5］小结胸证是因痰热互结于心下，气郁不通，升降失司，故胸脘痞闷、按之则痛；而本案患者则是因痰热阻塞胸膈形成结节，故选用小陷胸汤加浙贝母清化胸肺之痰热，散结节。此外，患者舌紫，知为痰瘀合阻在肺。故选千金苇茎汤以治疗肺部瘀热。选方与病机相符，故尔取效明显。 2.浙贝母的使用与用量 在本案中浙贝首诊用量为40 g，后续痰热减轻，使用的剂量为30~40 g。浙贝母性苦，味寒，归归肺经，心经，具有清热化痰止咳，解毒散结消痈之功效。熊老临证治疗各种结节类疾病和恶性肿瘤，强调重用浙贝加强散结之效。在既往验案中可窥见浙贝母类似用法用量［6］。 3.天花粉、牡蛎的使用 患者首诊时口干明显，且有便溏，遂去瓜蒌，加天花粉15 g。天花粉甘寒，能生津清热以止渴，是临床常用的止渴药。《本草汇言》曰：“此药禀天地清阴之气以生，甘寒和平，退五藏郁热。如心火盛而舌干口燥，肺火盛而咽肿喉痹，脾火盛而口舌齿肿，痰火盛而咳嗽不宁。若肝火之胁胀走注，肾火之骨蒸烦热，或痈疽已溃未溃，而热毒不散，或五疸身目俱黄，而小水若淋若涩，是皆火热郁结所致，惟此剂能开郁结，降痰火，并能治之。又其性甘寒，善能治渴，从补药而治虚渴，从凉药而治火渴，从气药而治郁渴，从血药而治烦渴，乃治渴之要药也。”此外，天花粉还有很好的消肿散结作用，仙方活命饮中的天花粉的主要作用就是散结。 本案用煅牡蛎本为止汗，防止盗汗愈后复发。然牡蛎生长在海中，得海水的咸寒之性，功能敛阴潜阳，化痰软坚，消瘰消痈，治疗瘰疬（淋巴结肿大）的常用方消瘰丸中就用了牡蛎。在《永类钤方》中说：“治百合病渴，栝蒌根（天花粉）、牡蛎（熬）等分。为散，饮服方寸匕。”可见牡蛎能降气火上炎，散肝气郁，结且古人亦有天花粉（栝蒌根）与牡蛎合用的经验。本案用煅牡蛎既止汗，又散结。 4.砂仁、车前子的使用 本案患者便溏，遂加用砂仁燥湿；车前子淡渗利湿，导湿邪与热从小便出，双管齐下无形中减少了痰的生成，有助于痰热的消散。 总之，在临床上遇到一些中医没有明确病名和系统分证论治的疾病时，切勿慌张，要抓住主病、主症特点，辨清病机（即病位、病性），因证选方，依方遣药。同时，对于临床上疗效显著的医案，我们在整理总结时要深层次的去分析、思考其有效的原因；以后遇到类似情况，亦可在临床上重复使用、验证疗效，这样我们从理论到临床都会不断进步。 参考文献 [1].张晓菊,白莉,金发光,等.肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(10):763-771.[百度学术] [2].张倩倩.低剂量螺旋CT对19923名健康体检者的肺部检查结果分析[J].影像研究与医学应用,2022,6(13):176-178.[百度学术] [3].于小林,张晓梅,顾潇枫,等.张晓梅从状态论治肺结节经验[J].中华中医药杂志,2018,33(11):4984-4986.[百度学术] [4].欧颖,金朝晖,杨军辉.金朝晖治疗肺部结节经验[J].中医药临床杂志,2022,34(2):262-265.[百度学术] [5].张仲景.伤寒论[M].北京:中国医药科技出版社.2013:24.[百度学术] [6].郭麒,喻嵘,肖碧跃,等.国医大师熊继柏运用小陷胸汤合方治疗恶性肿瘤经验[J].湖南中医药大学学报,2020,40(3):271-273.[百度学术] 文章来源 中国中医药临床案例成果库-国医大师案例集 https://cccl-tcm./subPoolArticle?index=-1&subId=8&lang=zh  ( 所有作者均声明本文章不存在利益冲突 ) |
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