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血虚证是由急性失血，或先天禀赋不足，或后天失养，脾胃虚弱，生化乏源，或久病不愈，思虑过度，伤气耗血，或瘀血阻络，新血不生等原因所致的血量不足或血失濡润，进而导致脏腑失养。清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“诸血，火病也。血生于脾，统于心，藏于肝，宣布于肺，根于肾，灌溉于一身，以人于脉。故曰血者，神气也。其人于脉，少则涩，充则实。生化旺，诸经赖以长养。衰耗竭，百脉由此空虚。”  杨某，女，50岁。初诊:2021年12月25日(冬至)。病案号:30229。 主诉:头晕乏力5年，加重伴失眠、心悸1年。 现病史:患者自2016年3月开始无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，未予诊治，其后症状反复发作。2020年10月上症加重，伴失眠心悸，于大连市某医院查血常规、血清铁等，确诊“缺铁性贫血”，因服用铁剂后胃部不适，自行停药。现症见面色萎黄，头晕乏力，心气短，平素月经量少色淡;伴腰酸痛经，食欲不振，失眠多梦，大小便正常。舌质淡暗、舌体颤，有湿郁点，苔白腻、两边剥脱，脉沉细。 既往史:子宫腺肌症 11年;肺结节3年。 月经史:月经周期规律，量少色淡，伴有痛经，需服去痛片缓解。上次月经2021年12月1日。 辅助检查:血常规示 WBC 6.31x109/L，RBC 4.02 x1012/L，Hb102/L, MCV 80.2fL,PLT 394 x109/L,RC% 0.67%。 西医诊断:缺铁性贫血。 中医诊断:萎黄病(营血亏虚，血行不畅)。 治法:健脾益肾，补血和血。 处方:四物汤加减。 当归 15g；川芎10g；生地黄15g；熟地黄 15g； 桂枝15g；炒白芍 15g；茯苓25g；生薏苡仁 15g； 制首乌15g；鸡血藤 15g；炙甘草10g；大枣 10g 7 剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后30分钟温服。 西药处方:复方硫酸亚铁叶酸片，每次4片，日3次，口服。 2022年1月4日。服药后无不适，自觉头晕乏力、心悸失眠较前改善。1月1日月经来潮，量、色、质较前无变化，仍有痛经。舌质淡暗、舌体颤，有湿郁点，苔白腻、两边剥脱，脉沉细。继续服用上方7剂。 :2022 年1月 11 日。头晕乏力、心悸气短、失眠明显好转;仍有食欲不振。舌质淡暗、舌体颤，有湿郁点，苔白腻、两边剥脱，脉沉细。血常规示 WBC 6.54 x109/L，RBC 5.62 x1012/L，Hb 110g/L，MCV80.5fL，PLT 356 x109/L，RC% 0.78%。上方加陈皮、砂仁健脾除湿，改善纳差症状。 当归 15g；川芎 15g；生地黄 15g；熟地黄 15g； 桂枝 15g；炒白芍15g；茯苓 25g；生薏苡仁 25g； 制首乌 15g；鸡血藤 15g；陈皮 15g；砂仁 10g； 炙甘草 10g；大枣 10g 14 剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后30 分钟温服。 :2022年1月25日。食欲不振明显好转，面色红润。舌质淡暗苔白腻、两边剥脱，脉沉细。血常规示WBC 7.35 x109/L，RBC 4.36 x1012/L，Hb 130g/L，MCV 86.1fL，PLT 378 x109/L，RC% 0.87%。继服中药汤剂，随诊。 本例患者因“缺铁性贫血”既往口服铁剂效果不佳，寻求中医治疗而来诊。患者正值更年期，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，肾气始衰，无力蒸化及温养脾脏，以致脾脏运化水谷能力衰退，加之先天所藏之肾精减少，后天生成血液化源不足，故而出现面色萎黄、头晕乏力、失眠多梦、心悸气短等明显血虚症状。肾精亏虚，以致冲任虚衰，血海不按时满溢，故而月经量少;因虚致瘀，不通则痛，不荣则痛，故而痛经。选用四物汤为基础方，原方中当归、川芎、炒白芍、熟地黄四味药各取等分，意在补血调血并行。后世多以四物汤为补血剂，重用熟地黄以增强滋补营血之功;少用川芎，取其活血化瘀，意在补而不滞本方中当归味辛、性温，主人血分，力能补血，又补中有行，《本草纲目》谓其“和血”。熟地黄甘温滋腻，善能滋补营血;芍药味酸性寒，养血敛阴，柔肝和营;川芎辛温走窜，擅活血行气，祛察止痛，配于熟地黄、炒白芍、当归之滋补药中，可使补而不滞;生地黄甘寒，偏于清热养阴、凉血，与熟地黄同用，既可中和熟地黄之温腻，亦可增强补血之功，滋阴生津。制首乌、鸡血藤为常用补血药对，对于肾精亏虚所致血虚尤为见效。制首乌苦甘涩、微温，具有补益精血、固肾乌须、养肝安神之功，用于血虚而见头昏目眩、心悸失眠健忘、萎黄乏力，或肝肾精血亏虚所致的眩晕耳鸣、腰膝酸软等症。鸡血藤味苦微甘、性温，色赤人血，质润行散，具有补肝肾、益精壮阳、活血舒筋、养血调经的功效。桂枝与茯苓常以药对出现，二者相须，可增强健脾安神、助阳行气、温通经脉之效，有效缓解患者失眠、经少、痛经等症。炙甘草、大枣为公认的补血养血良药。其中炙甘草又有益气补中之功，可令药力直达中焦病位，健脾助运，《本经疏证》云其能“缓中补虚、止渴，宜炙用”，《药品化义》云其“炙用温而补中，主脾虚滑泄……此甘温助脾之功也”。患者舌苔白腻，上方中多为补益滋腻之品，恐有湿阻气机，脾失健运之嫌，故加人苡仁健脾利湿。意苡仁味甘、淡，取其健脾阴、益肠胃之效，平调诸药。 治疗中需明确病因，辨证施治，以经方为本的同时，注意药物性味归经，平衡其阴阳属性，使方中各药均能发挥其最大功效，方可取得明显疗效。 医案整理:王婵妮 |
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