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本文刊于：中华儿科杂志, 2024,62(6) : 580-582 DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240122-00069 作者：吴雨涵 马骏 单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科 通信作者：马骏，Email：majun@shsmu.edu.cn 封面图：海天印象 作者：马子喻 女，11岁 上海协和双语学校 儿童咯咯笑尿失禁是日间尿失禁的一种，由于发病率低，临床上对其认识不足，容易与其他日间尿失禁亚型混淆导致误诊，故明确诊断十分关键。目前咯咯笑尿失禁主流治疗方案为标准泌尿疗法及生物反馈，药物哌甲酯可作为二线治疗。儿童咯咯笑尿失禁（giggle incontinence，GI）是日间尿失禁（daytime urinary incontinence，DUI）的一种特殊亚型，约占所有DUI的0.36%［1］。根据国际儿童尿控协会（International Children′s Continence Society，ICCS）的定义，GI是指在发笑时或发笑后立即发生大量漏尿或排空膀胱，但在没有发笑时膀胱功能正常［2］。国外研究显示GI多始于5~7岁，学龄期最为常见，女孩的患病率较男孩高［3］。GI随年龄增长可改善或消失，但也可能持续到成年阶段，严重影响患儿及其家庭的生活质量［4］。由于临床医生对GI了解不足，故在治疗上更为棘手。因此，正确认识GI，进行系统规范的干预和管理十分重要。现就儿童GI的诊治进展进行综述。 现有研究证据表明，GI主要是由中枢神经对下尿路控制异常引起，在发笑时出现尿控神经网络活动异常，进而导致逼尿肌过度活动和盆底肌肉松弛［3，5, 6］。有研究通过尿动力学检查观察到GI患儿在发笑时出现与腹内压变化无关的逼尿肌过度活动，证明GI多为中枢神经系统控制失调引起［5］。此外，有学者认为GI与猝倒症可能存在相似的神经系统异常基础，因为二者均存在情绪发作引起肌张力减退的特点，且使用兴奋剂哌甲酯治疗均有效［7］。GI患者在发笑这种情绪作用下，中枢神经递质分布失衡，导致盆底肌肉松弛和尿失禁［3］。另有部分研究提出遗传因素和心理因素可能对GI发病的潜在影响［7, 8］，如家族中有DUI患者，焦虑等情绪可能增加GI发病风险。然而，GI的具体神经机制仍不明了，需进一步研究。根据2015年ICCS颁布的标准化文件［2］，GI的诊断要点包括：（1）病史：5岁以上儿童每个月至少存在1次发笑时诱发大量漏尿或排空膀胱，不笑时不会出现漏尿的情况，病程持续超过3个月。（2）体格检查：无脊柱、外生殖器、下肢肌力异常等阳性体征。（3）排尿日记：记录液体摄入量、排尿时间表及尿失禁事件，所有尿失禁事件由笑诱发。（4）尿常规：无蛋白尿、低比重尿或白细胞增多等阳性结果。（5）尿动力学检查：发笑时存在逼尿肌过度活动与短暂盆底肌放松［5］。此外，发笑时膀胱颈可能会继逼尿肌过度活动后再次开放［5］。最终诊断应依据ICCS对GI的定义［2］。GI常在发笑时或发笑后大量排尿或排空膀胱，特点是仅在发笑时出现膀胱反射亢进和尿道不稳定。需与GI鉴别的疾病包括：（1）压力性尿失禁较难鉴别，主要由膀胱颈功能不全难以承受较大的膀胱内压导致。在咳嗽、打喷嚏等腹压增加时往往有少量尿液不自主漏出［2］，排尿量小，多发生在青春期［9］。尿动力学检查通常无明显的逼尿肌收缩。（2）膀胱过度活动症表现为尿频、尿急，有时可出现尿失禁，排尿量小，存在逼尿肌过度活动，膀胱壁增厚，呈塔形尿流率曲线［10］。（3）推迟排尿性尿失禁表现为排尿频率<4次/d，以习惯性憋尿来推迟排尿，排尿量大。常共患外化性行为障碍，如对立违抗障碍，呈钟形尿流率曲线。（4）机能失调性排尿为排尿频率正常，但存在排尿启动困难或尿流中断，难以完全排空膀胱，残余尿增多可引起尿失禁，呈间断或断奏尿流率曲线［11］。（5）膀胱活动低下表现为尿流中断，仅在施加腹内压后才会继续排尿，难以完全排空膀胱，残余尿增多可引起尿失禁，呈间断尿流率曲线。（6）阴道反流为不良如厕姿势导致排尿时尿液流向阴道，排尿后的5~10 min内出现尿失禁，呈钟形尿流率曲线［12］。儿童GI治疗以行为治疗为主，药物可作为二线治疗［13, 14, 15］。行为治疗包括标准泌尿疗法（standard urotherapy，SU）和生物反馈训练［3，16］。药物治疗以哌甲酯为主［7, 8］，另有研究报道抗胆碱药、苯妥英钠和肉毒杆菌毒素治疗GI有效［17, 18, 19］，但证据等级较低。1. SU：为通过改变患儿的生活方式和行为习惯，促进恢复正常排尿功能的非药物治疗方法［2］。（1）通过讲故事、绘画、漫画、视频等方式向患儿及家长普及GI的知识。（2）培养规律的排尿习惯（4~7次/d），特别关注使患儿在容易笑的场所（如玩耍、看喜剧前）保持膀胱排空状态。（3）液体摄入量适中，避免摄入咖啡、茶等可能刺激膀胱的液体。（4）高纤维素饮食，使用聚乙二醇或矿物油治疗便秘，避免因直肠压迫膀胱出现过度收缩。（5）利用排尿日记记录患儿排尿习惯。有病例报告1例8岁的GI患儿进行SU结合凯格尔运动治疗，4周后症状好转，第12周时症状完全消失［14］。但仍缺乏大样本的临床随机对照试验明确SU效果。2. 生物反馈训练：是利用计算机技术，通过将患儿的生物信息转化为直观的听觉或视觉反馈，帮助患儿识别控制潜意识生理活动的非药物疗法。GI患儿在发笑时存在盆底肌肉舒张，生物反馈训练可通过帮助患儿识别异常放松的肌肉，使患儿能够在可能出现GI时自己控制盆底肌的舒张，以改善症状。生物反馈训练治疗每周至少1次，连续4周后可改为每个月1次，同时评估临床进展，包括治疗效果和依从性［3，16］。同时，患儿可每天在家进行凯格尔运动及其他盆底肌训练。生物反馈训练治疗GI的有效率高达90%以上［3］，适用于5岁以上的患儿。研究发现女孩生物反馈训练比男孩疗效差［3］，但具体机制尚不清楚。生物反馈训练在短期疗效上不亚于哌甲酯，对部分药物治疗无效的患儿亦有良好的疗效［16］，复发率更低，不良反应更少。因此推荐在药物治疗前先进行生物反馈训练［16］。一项纳入38例5~18岁GI患儿的研究比较生物反馈训练和哌甲酯的疗效差异，结果显示在第1、3、6个月疗效评价中二者差异无统计学意义；治疗1年后，生物反馈训练治疗的患儿94.1%达到了完全缓解，而哌甲酯治疗组仅55.6%达到完全缓解［3］。以上研究结果证实生物反馈训练在GI治疗中为值得优先考虑的选择。3. 其他非药物治疗：利用条件反射原理，研究人员通过在GI患儿尿失禁时向其一只手背部施加无害、无痛的电击，从而抑制排尿反射。随后，由患儿想象中的电击替代物理电击。通过反复训练1年后患儿尿湿频率减少了89%，未报告任何不良反应，但仍需进行更大样本的临床随机对照试验研究以验证其疗效［20］。1. 哌甲酯：1994年首次报道对GI治疗有效［21］，此后被广泛应用。研究发现哌甲酯通过阻断多巴胺再摄取，提高相关脑区神经元中多巴胺的浓度，从而提高患儿控制排尿的能力［22］，如抑制发笑时脑桥排尿中心的自发性激活。哌甲酯可显著降低GI患儿尿失禁频率，改善尿道功能，使逼尿肌过度活动基本消退，最大尿道闭合压力和最大尿道压力均显著增加［23］。哌甲酯治疗个体化调整剂量是关键，达到既能控制症状不良反应又较小。口服缓释制剂0.2~0.5 mg/（kg·d），每天1次，或短效制剂5~10 mg/次，每天1~2次［7］，疗程一般在2个月以上。考虑到GI多发生在学校午餐及周末休息时间，建议在上学前和周末上午10—12点服用缓释制剂；对于夜间也出现GI的患儿，可以在傍晚追加5 mg短效哌甲酯。常见不良反应包括紧张、失眠、食欲下降，过量可导致更严重的不良反应如心动过速、高血压、心律失常和癫痫发作［22］，由于不良反应停药的比例为3.1%~7.8%［3，7］。有关哌甲酯对GI的疗效研究中，71.4%~80%完全停止尿失禁［7，23］，但发作频率高和尿动力学-肌电图提示存在明显排尿功能障碍的GI患儿更容易对哌甲酯耐药［24］。此外，多数研究显示有患儿在停药或剂量不足时出现复发［21，24］，而用药时间的延长可降低患儿的复发率，故维持治疗是关键。Chang等［23］将哌甲酯治疗延长至3个月后，约23.1%在停药后出现复发，而疗程延长至1年左右的患儿在停药2个月后均未出现复发。目前指南仅推荐药物哌甲酯在GI治疗中作为二线治疗方法［25］。2. 抗胆碱药物：抗胆碱药物如奥昔布宁通过降低逼尿肌不稳定收缩的幅度和频率治疗GI。通常奥昔布宁起始剂量为0.2 mg/（kg·次），2次/d，一般每次不超过5 mg［17，26］。美国的研究表明，109例GI患儿使用奥昔布宁治疗后89%出现症状完全好转［17］。但也有研究显示抗胆碱药物治疗GI并没有取得令人满意的结果［8］，故目前指南尚未推荐抗胆碱药物治疗GI。3. 其他药物：有研究对同时患有GI和癫痫的患儿采用苯妥英钠抗癫痫治疗时发现GI症状减轻［18］。但其作用机制尚不明确。对于难治性GI患儿，研究发现通过注射A型肉毒杆菌毒素来抑制发笑时逼尿肌的过度活动，可达到良好的疗效［19］。多数研究报告肉毒杆菌毒素治疗后无全身不良反应，但由于A型肉毒杆菌毒素可能存在潜在的毒性危害，只有在其他治疗方案均无效的情况下才考虑该项治疗。综上所述，目前最新进展认为GI主要由中枢神经系统对下尿路控制异常引起，诊断时需注意与其他DUI亚型相鉴别，尤其是压力性尿失禁。最新共识在治疗上以SU、生物反馈训练为主，药物哌甲酯可作为二线治疗。其中生物反馈训练疗效确切，不良反应少，建议优先考虑。但由于GI发病机制较为复杂，应继续深入研究其确切的发病机制，相关个体化治疗方案仍需更多的临床探索和实证化研究，这也是未来该领域重点发展方向。
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