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皮疹不仅形态多样，而且很多情况下都很相似，出现皮疹的同时，大多伴有全身症状，如发热等。因此伴有发热的皮疹病因更为复杂、病情发展较重、处理更具挑战性。 在本届CSD大会上，来自南方医科大学皮肤病医院的薛汝增教授以《皮疹伴发热皮肤病诊断思路》为讲题，将伴有发热的皮疹进行了系统而全面的梳理。 会议伊始，薛汝增教授首先提出了以下几个问题，引出了讲题《皮疹伴发热皮肤病诊断思路》。 1、患者全身红斑鳞屑伴持续高热，感染指标及炎症指标均升高，感染性发热还是炎症性发热？如何鉴别？如何处理？ 2、患者被蚊虫叮咬后，出现丘疹、丘疱疹伴发热炎症反应，是肿瘤还是与EB病毒感染是否有关? 3、患者出现全身泛发性脓疱伴发热，是感染或非感染？如何鉴别？ 带着这些问题，跟随薛汝增教授一起来学习皮疹伴发热皮肤病诊断思路吧。 薛汝增教授介绍道发热是皮肤科经常遇到的一个症状，通常分为感染性发热和非感染性发热。感染性发热表现为起病急、伴或不伴寒战，有全身或定位症状和体征，血常规显示中性粒细胞计数的升高等。非感染性发热表现为热程长，往往超过2个月，一般情况好，无明显中毒症状。 
其中，薛汝增教授强调，在感染性发热中我们应该多关注热型，这对临床诊断具有重要的帮助。
薛汝增教授为我们指出皮疹类型主要分为：斑疹、斑丘疹、斑块、风团、水疱、大疱、脓疱、紫癜/瘀斑、结节、脂膜炎、溃疡等，其中，同一皮疹可以出现在不同疾病，同一疾病在不同时期会出现不同皮损。
当然，发热与皮疹出现先后顺序及皮疹的形态、分布，出疹和退疹的演变过程，伴随症状等也是十分重要，需要皮肤科医生多加留心。薛汝增教授接下来按照皮疹类型的分类，全面系统地介绍了皮疹伴发热的临床表现。➤1、婴儿急疹：婴幼儿玫瑰疹主要由HHV-6感染引起，多发于2岁以下婴幼儿，突发高热，体温39~40 ℃以上，持续3~5d后体温骤降，热退时出现淡红色斑疹、斑丘疹，肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹，经1~2d后皮疹消退，不留任何痕迹，枕后、颈部淋巴结肿大。
图4：淡红色斑疹，热退疹出（图片来自薛汝增教授ppt）➤2、传染性红斑：主要由人类细小病毒B19引起，皮疹：面部蝶形、水肿性红斑。眼结膜充血，咽痛。
图5：面部蝶形、水肿性红斑（图片来自薛汝增教授ppt）➤3、斑疹伤寒：立克次体，体虱或鼠蚤，发热：高热，39℃以上。皮疹：发热第5天出疹，面部潮红、胸背部鲜红色斑疹，按之褪色，迅速蔓延至全身，但手足少累及，伴随症状：剧烈头痛。
图6：鲜红色斑疹，按之褪色（图片来自薛汝增教授ppt）➤4、丹毒，蜂窝织炎：由A组β型溶血性链球菌感染引起，常表现为轻、中度发热皮疹，好发于面部、下肢，表现为境界清楚的水肿性红斑，皮温高，有时表面可出现水疱。
➤5、SLE、皮肌炎：SLE皮损主要表现为颧部平或高出皮肤表面的固定性红斑。皮肌炎的特征性皮损主要有两种，一种是眶周的水肿性暗紫红色斑，可扩展至面部、颈部、前胸上部，上眼睑紫红色肿胀，称向阳疹；另一种则表现为手指关节伸侧稍高出皮肤的鲜红色鳞屑性皮疹。
图8：SLE、皮肌炎红斑（图片来自薛汝增教授ppt）➤1、风疹：由风疹病毒引起，轻、中度发热及呼吸道症状，1-2 d后皮肤出现粉红色斑疹、斑丘疹，最早见于面部，1d内蔓延至颈部、躯干、四肢，分布稀疏，有轻微痒感，枕骨下、后颈部淋巴结肿大，白细胞总数降低，淋巴细胞先降低继而增高。
图9：粉红色斑疹、斑丘疹（图片来自薛汝增教授ppt）➤2、猩红热：由乙型溶血性链球菌引起，高热、咽痛、扁桃腺红肿，第2d出疹：颈部、躯干、四肢依次起疹，弥漫性细小密集的红斑，后呈弥漫性的猩红色，帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌。皮疹依出疹先后顺序开始消退，伴糠皮样脱屑全身呈弥漫性的猩红色斑丘疹。
图10：弥漫性细小密集的红斑（图片来自薛汝增教授ppt）➤3、麻疹：麻疹病毒。高热、可达41℃，伴流泪、流涕、咳嗽，第4d开始出现皮疹，玫瑰红色斑丘疹，压之褪色，分布较密，可相互融合，2~3 d后口腔颊黏膜出现Koplik斑[1]。
图11：玫瑰红色斑丘疹，压之褪色（图片来自薛汝增教授ppt）➤4、传染性单核细胞增多症征：EB病毒感染，中度发热或高热，常持续5~10 d，1/3患者在发病后4-6d出现皮疹，鲜红色麻疹样皮疹，少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。弥漫性伪膜性扁桃腺炎，腭部有瘀点，全身淋巴结肿大，脾肿大；淋巴细胞增多，且有大量异常的淋巴细胞，占白细胞总数的10%以上。本病的特点：发热、伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大，有大量异常淋巴细胞。
图12：鲜红色麻疹样皮疹（图片来自薛汝增教授ppt）➤5、伤寒：由伤寒沙门菌引起。发热：热峰逐日升高，可达40℃以上。皮疹：发热第6天出疹，胸肩背部直径2-4mm淡红色斑丘疹，又称玫瑰疹。伴随症状：腹痛、腹泻、肌痛。
图13：胸肩背部直径2-4mm淡红色斑丘疹（图片来自薛汝增教授ppt）➤6、药疹：常有抗生素、解热镇痛药、镇静催眠药及抗癫痫药等用药史。低热及高热均可出现，并伴瘙痒。皮损多种多样，可表现为荨麻疹样型、麻疹及猩红热型药疹等。
图14：皮损形态多种多样（图片来自薛汝增教授ppt）➤7、Still病：是发热与皮疹关系最为密切的自身免疫病，体温多高于39℃，可伴咽痛等不适，发热疹起。
➤2、恙虫病。丛林斑疹伤寒，恙虫病立克次体，临床特征：突然起病、发热、叮咬处有焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹。
图17：恙虫病 （图片来自薛汝增教授ppt） ➤1、手足口病：主要发生于儿童。大多起初有发热。皮疹：主要位于手足口、肘膝臀，对称发生。典型皮疹为灰白色沿皮纹分布的椭圆形小水疱，周围有红晕。皮疹一般3~5日消退，可有色素沉着。
➤1、大疱性SLE：SLE患者，皮损泛发或散在，大小不等紧张或松弛性水疱。愈后留有萎缩性瘢痕，常伴黏膜受累，组织病理：表皮下水疱，疱内中性粒细胞浸润为主。直接免疫荧光：lgA、lgG、C3基底膜线状沉积。
脓疱性银屑病：常由感染、自身免疫等因素引起，表现为中等至高热，皮疹不同程度的瘙痒。脓疱型银屑病，表现为红色斑片表面米粒大小的白色、淡黄色小脓疱。薛汝增教授就发热的类型、皮疹类型、临床表现等方面进行了全面的梳理。具有极高的临床指导价值。最后，薛汝增教授总结道，皮疹伴发热的情况很多，临床医生熟悉了解出诊和发热的特点，对诊断皮肤病，明确病原体十分重要，只有这样，才能准确诊断，对症下药。
薛汝增 教授- 南方医科大学皮肤病医院皮肤病理科主任，副主任医师，硕导
- 中华医学会皮肤性病学分会第十六届委员会病理学组成员
- 中国康复医学会皮肤病康复专业委员会病理学组 副组长
- 副主译《系统性疾病皮肤表现》、《Weedon皮肤病理学精要》
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