儿童心脏发育与心电图概述彭军 西安交通大学附属儿童医院 小儿心电图诊断与成人有明显的差异性，由于小儿心脏的正常生长发育在各年龄段均不同，因此，心电呈现显著的年龄差异。只有了解小儿心脏的解剖生理特点，才能为正确诊断小儿心电图打下基础。 一. 小儿各年龄段分期 小儿根据年龄分为胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期和青春期（表1）。
1. 胎儿期 胎儿期是指从受精卵形成到胎儿娩出，共40周。在这个过程中，胎儿经历了从胚胎发育到器官形成、再到功能完善的各个阶段。胎儿的生命体征逐渐明显，包括心跳、呼吸、消化、代谢等功能都逐步建立起来，如图1。
在胎儿期，胎儿与母体之间存在着密切的联系。 母体的血液循环与胎儿的血液循环是相通的，胎儿通过脐带和胎盘与母体进行营养交换。母体的胎盘循环为胎儿提供了必需的营养物质和氧气，同时也帮助胎儿排除代谢废物。这种循环成为胎儿循环，如图2。 2. 新生儿期 新生儿期是指从胎儿娩出脐带结扎到生后28天。这个时期儿童脱离母体进入一个全新的环境，随着新生儿的第一次呼吸，生命的奇迹在脐血管与肺之间悄然上演。 这是一个复杂的生理转变过程，它见证了胎儿循环向新生儿循环的过渡。在这个过程中，脐血管阻力的降低和肺血流的增加是关键环节，它们共同推动着新生儿血液循环系统的建立和完善。 （1）当新生儿开始呼吸，肺膨胀起来，脐血管阻力逐渐降低。这是因为随着肺的膨胀，肺血管床的容量增大，血液流动的阻力相应减小。 这一变化导致肺血流量的显著增加，大量血液从脐静脉回流到左心房。随着血液量的增加，左心房内的压力也逐渐增高，这一变化对于卵圆孔的关闭至关重要。 （2）卵圆孔是胎儿时期的一个特殊通道，它连接着左右心房，允许血液从右心房流向左心房。 然而，随着新生儿循环的建立，左心房内的压力逐渐增高，卵圆孔的功能性关闭成为必然。这一变化标志着胎儿循环向新生儿循环的正式转变。 （3）除了卵圆孔的变化外，动脉导管也在这个过程中发挥着重要作用。动脉导管是连接肺动脉和主动脉的血管通道，它在胎儿时期负责将血液从肺动脉分流到主动脉，以维持胎儿的血液循环。然而，随着新生儿循环的建立，肺动脉压力逐渐增高，动脉导管开始收缩并出现功能性关闭。 这一过程使得胎儿循环逐渐转向正常的成人循环模式。然而，如果胎儿持续循环，也称为持续性肺动脉高压，那么情况就会有所不同。 在这种情况下，出生后肺血管阻力持续增加，肺动脉压力超过体循环压力。这导致胎儿循环向正常成人循环的过渡受阻，心房和动脉水平血流从右向左分流。新生儿出现严重的低氧血症,进而发生呼吸衰竭，如图4。
3. 婴儿期 婴儿期指的是从出生到满1 周岁的这段时间，是儿童生长发育最为迅速的时期。 刚出生的婴儿体重通常在3 公斤左右，而到了1周岁时，体重通常会增长到出生时的3 倍左右。同时，身高也在稳步增长，一年内大约能增长25 厘米左右。此外，婴儿在这个时期还会逐渐掌握各种基本运动技能，如抬头、翻身、坐立、爬行和站立等。 除了身体发育，婴儿期的大脑发育也极为关键。 婴儿的大脑在出生后就开始了快速的神经元连接和突触形成，这是他们认知、情感、社交等能力发展的基础。在这个时期，婴儿开始逐渐认识自己的世界，通过听觉、视觉、触觉等多种感官来感知周围的环境。他们开始模仿大人的动作和声音，学习与人交流和互动，逐渐形成自己的思维方式和行为习惯。 4. 幼儿期 幼儿期即从1 周岁到3 周岁的这段时间，是儿童成长过程中的一个关键阶段。在这一时期，孩子们经历了从婴儿期到儿童期的过渡，开始逐渐掌握更多的技能和知识。 5. 学龄前期 学龄前期是指从3 周岁到上学以前6~7 岁。 6. 学龄期 学龄期是指从6~7 岁入学到青春期前期。 7. 青春期 青春期以性发育为标志，儿童进入青春期。女孩一般从11、12 岁开始到17、18 岁。男孩一般从13、14岁开始到18、20 岁。
二. 小儿心脏的解剖生理特点 小儿心电图诊断与成人心电图诊断有不同标准，源于小儿在不断的生长发育。出生后，随着年龄增长及身体发育，小儿心脏的大小，重量，容积、以及在胸腔中的位置及形态都会发生变化。因此心电图各年龄组的正常值有依赖年龄的变化而显示出差异化。因而不能用成人的心电图正常值来诊断儿童心电图。 1. 心脏的大小及心腔容积 小儿心脏的容积较成人要小，新生儿心腔容积约为20~22mL，7 岁时约为100~120mL，为出生时的5 倍左右，青春期时约为140mL。18~20 岁达240~250mL，达到成人水平，为出生时的12 倍左右。 新生儿心脏长径3~4cm，宽径3~4cm，前后径2~3cm，类似球型。 2. 心脏重量 新生儿心脏重量约20~25 克，占体重的0.8%，而成人只占0.5%，1~2 岁达60 克，相当于新生儿的2 倍，5 岁时为4 倍，9 岁则时为6 倍，青春期增至12~14 倍，达到成人水平。除青春早期外，各年龄男孩的心脏均比女孩重。 3. 心脏各腔室的发育 因血流动力学的影响小儿心脏各腔室的发育是不等速的。胎儿期间，因肺循环阻力高，右心室负荷大，而左心室负荷相对较小，故在胎儿期及新生儿期左右心室壁厚度基本相等，呈现右心室优势。 出生后由于肺循环阻力下降以及体循环血容量的增加，左心室负荷增加，故左心室的发育速度较右心室快。6岁时，左心室壁厚约10mm，右室壁则为6mm 左右，15 岁时左室壁厚度增长到初生时2.5 倍，但右心室仅增长1/3 左右。左右心室的不等速增长使心脏由原来的球形变为成年的长椭圆形。 此外，房室之间的生长速度也不是同步的。出生时左右心房及心耳均较宽大，生后第1 年内心房增长速度较心室快，第2 年时心房、心室增长速度基本相等。之后心室的发育速度快于心房。10 岁后心室生长超过心房。 4. 心脏位置与形态 小儿心脏的位置随年龄增长而发生变化。 新生儿心脏位置较高并呈横位，心尖搏动在左侧第四肋间锁骨中线外，心尖部分主要为右心室，2 岁以下幼儿心脏多呈横位，2 岁以后随着少儿的起立行走、肺及胸部的发育和横膈的下降等，心脏由横位逐渐转为斜位。 心尖搏动下移至第五肋间隙，心尖部分主要为左心室。小儿心脏的形状，婴幼儿期为球形、圆锥形或椭圆形，6 岁后跟成人心脏的形状相接近，为长椭圆形。 5. 心率特点 小儿年龄越小，心率越快。由于小儿生长发育需求及新陈代谢旺盛，心脏的每搏输出量有限，故只有通过心率代偿增加心输出量。再有一个原因就是小儿迷走神经发育弱于交感神经，因此也是心率快的原因，表2。
三. 小儿心电图特点 基于小儿心脏的生理发育特点归纳小儿心电图有几个特点。 1. 心率比成人快，心率与年龄呈反比，年龄愈小心率愈快，各年龄组不同有不同的心率正常值。
2. 各波、间期随年龄增加而逐渐延长，如PR 间期，QRS 波时限。 3. 胸导联幼稚性T波,V1~V3导联T波常见倒置。 4. 新生儿时右室优势，电轴多右偏。QRS 波的电轴右偏随年龄增加向成人方向转变。 5.胸导联电压较成人振幅高。R/S 在胸导联随年龄增加而递减。 6. 3 岁以下幼儿下壁导联常见位置性Q 波，Q 波较窄。
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