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诊治皆误 患者改弦更医 本案患者两次服药后均出现“咽喉疼痛，吞咽食物困难，食量大减，肝区疼痛明显加重”，因此只好“改弦更医”。此确属药不对症，典型的误治医案。误治之因，在于误诊。患者虽自汗多，但形体肥胖，腹痛拒按，胁痛，有慢性肝炎病史，其邪实肝郁之征可见，并非单纯脾肾阳虚，肺卫之气不固。病属虚实夹杂，“益气固表，温补脾肾之阳”的治则显然不妥。其治本应温阳与疏达共施，但方中用浮小麦60克，生黄芪24克，白术24克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，黄麻根9克等补敛收涩之品，更有二地之腻，服此方必然邪不得去，郁不得解，补而无功，郁滞更甚，致使肝区疼明显加重,脾气本虚，肝郁不疏，因而食量大减；郁而化火，上蒸熏灼，则咽喉疼痛。由此可见，临床对虚实夹杂，较为复杂的病证，应辨清其虚实之轻重多寡。见肝之病，知肝传脾，固然当先实脾，但若见脾之病，也应考虑有否肝郁。肝郁者，切记不可过用补敛涩腻。  医案20，“诊治皆误，患者改弦更医” 应XX，女，48岁，1977年元月6日就诊。主诉长期恶风怕冷，全身四肢关节经常疼痛3年。患者经常恶风寒，暑季亦不敢当门而立。 这是一个长期怕风的患者。 问诊单里主诉项目就是患者最想解决的当下的症状，是一个参考，有时患者最想解决的并不是医者真要解决的。比如说主诉腿脚凉，医生用干姜苓术汤、肾气丸治疗发现没用，后来发现原来是中焦不通，可见有时候主诉会干扰辨证，主诉可以作为参考。但有时候太难受也要优先解决主诉，比如女人主诉痛经那就要解决痛经。 怕风怕到夏天都不敢站在门口，因为有穿堂风。怕风跟天气冷热没关系，暑天风一吹也难受。怕风是身体的卫气伤了，不是营气的问题。人体的卫气相当于地球外围能抵御太阳风暴的磁场，极光是地球磁场跟太阳风相冲产生的，太阳风会对地面上的东西造成干扰。当卫气受伤了，相当于臭氧层出现空洞，磁场变弱了。 有人怕风还多汗，动不动就出汗，风一吹又很难受，夏天开风扇身体不舒服，这就是身体卫气受伤了。如果只是平常程度的怕风可以喝桂枝汤，之后喝点热粥出点汗就好了。这个患者的怕风已经到了四肢关节疼痛，说明还有阳虚。 人体的阳气是遍布全身的，骨头也有阳气，如果骨头阳气不通叫骨痹。身体的表被寒气闭住了，就会毛孔不开，叫表痹；肌肉闭住了会肌肉麻木，一般是血痹，因为肌肉里都是血，这是虚劳病；骨头也会痹，经脉也会痹，这些痹都是寒导致的。表痹要开表，发汗的麻黄汤、麻附辛等都是治表痹的。血痹有专门的方子，黄芪桂枝五物汤。比如有一种被风吹偏瘫的情况是肌痹，或者叫血痹，出现在血分这一块，用黄芪桂枝五物汤行气，同时用针引阳气过来，针灸配合汤药的方式会好得非常快。另外还有骨痹，寒已经入了骨，“有疾在骨髓，不治将恐深”。再深即病入膏肓就到骨髓了，这种骨痹就会引发骨节疼痛。 “疼”里面有个“冬”，仲景师用“疼”的时候，就知道是寒导致的。如果骨节痛，“痛”只是不通，有可能是寒也可能是热。“骨节疼”是寒导致。经方有专门的三个方子，甘草附子汤、白术附子汤、桂枝附子汤。还有一种更严重的骨痹，会导致骨头变形。没变形之前这三个方子都有用，如果出现骨节疼痛，看偏重于哪方面： 如果一遇寒湿就疼，还反映四肢沉重，说明有水湿，偏重于用白术附子汤； 如果脉浮就偏重于用桂枝附子汤； 如果没有特别的偏向，只是疼，就可以统一用甘草附子汤。 对没有骨节变形的，甘草附子汤更常用一些。有的骨节出现红肿，摸着很热很烫手，但本能想靠近热源。可见外热只是假象，里面的寒才是真相。如果是真热的话靠近热源会很难受，比如哪个地方烫伤后，稍微太阳晒到或温度高一点都会很难受，冰水或凉水冲了才舒服，这种热是真热。 如果骨节变形了，如有一种类风湿叫“鸡爪风”，这些方子就不准了。有个专门的方子叫乌头桂枝汤，附子的力量已经通不开了，要上乌头。乌头桂枝汤很危险，因为乌头有毒，用这个方子需要炼蜜。乌头从吃后没有晕乎乎的症状就慢慢加量，可不是拿乌头和桂枝一起煮，那样做一定会死人的。炼乌头蜜的方法已经总结出来了，群里会发出来。 再有就是渐冻症，肌肉没问题，能吃能喝就是慢慢动不了了，这是骨头的问题，属于重度骨痹。还有一种肌无力，是肌肉慢慢的萎缩掉了，这种往脾上找原因。渐冻症是现在的癌症，说是治不好的，其实能治好，只是没遇到方法。比如天寒地动去外边穿小毛衣站仨小时你也“渐冻症”，冻得动不了。渐冻症是因为身体被寒给痹住了，主要寒在骨头，骨骼动不了，要给它通开才行。还有一种经脉痹住了，要用通脉四逆汤。包括心脉痹住。五脏六腑寒的人，骨头和身体其他部位都没事，只是整体的阳气衰弱了，经脉因为寒痹住了，这时要通脉。 体表、肌肉、经脉、骨骼都会痹住，都有方法。所有的疾病都是锁，按照仲景师的理法，没有开不了的锁，只是找不到合适的钥匙。西医所有认为治不好需要终身服药的病，在《桂林古本伤寒杂病论》貌似都有方法。他们建议要换肝、心、肾的病，辩证对的话，可能十天半个月就好了。  自汗多,失眠，腹部经常痛而拒按，胁痛(有慢性肝炎病史)，暑季时有恶热，但亦同时恶风，喜热饮，其形体肥胖，面色晄白，脉虚无力，舌胖嫩而大。 这个人长期怕风、汗出，卫气不固。卫气不固的人可能还会经常自汗，不敢当门而立。自汗多，就是经常漏汗。稍微一动，汗就出来了。出汗是亡阳，所以说整个身体阳气会逐渐漏掉。人体有一个金钟罩，金钟罩破了之后，阳气自然会逐渐跑掉，就像气球漏了气，把阳气漏掉了，导致骨骼肌肉缺乏阳。 然后腹部经常拒按、胁痛，有慢性肝病，后面所有出现的症状都不用管，看大症、主症。大症、主症在哪？是卫气问题，把汗给治住，把骨节痹通开后，其他的问题可能就好了。同时恶风，喜热饮，形体肥胖，面色晄白，脉虚无力，舌苔又胖大。这是典型的桂枝附子汤证，“面色晄白”说明体内没有热气，开黄芪、白术、附子、甘草、当归和桂枝就行了，后边的一个都不要了，这个方子会更好的。 服上药2剂，恶风寒、自汗虽稍有减轻，但出现咽喉疼痛，吞咽食物困难，食量大减，肝区疼痛明显加重。 这是因为误加了黄柏和黄芩，黄柏肯定会造成肝寒，病人本来阳气就弱，也可能还有厥阴的寒。之前一位同修治疗过一例肝硬化，患者也有肝区疼痛的症状，是肝寒导致的。人体的血液要从胃回流到肝，肝一旦寒了，血液回流不畅，就从胃里出来了，一检查是肝硬化。病人的症状是胃出血，而我们从肝硬化治，很少人能想明白，其实病因是通道不通。所有消化道（脾、胰、胃、肠等）的血液会通过肝门静脉回流到肝。西医治胃部出血是打上胶阻止出血；我们的治法是把肝软化让血液通行，然后再用黄土汤治胃，保证通道顺畅。 还有一位同修用赤豆当归散治疗痔疮，痔疮其实也是消化道的血回不去导致的。赤豆当归散的作用是引血归肝，消化道的血顺畅了，压力就减缓了。 这个医案中，方子如果不加桑枝、生熟地等不合适的药，开得还挺好。病人服药后，恶风寒、汗自出的现象都减轻了，因为方子里有桂枝、黄芪和附子。 患者自动停服上药4天，后继服上药2剂，结果症状如前而加重，因而改弦更医。 当医生发现方子不太见效的时候，一般的思路是加药，而不会想到做减法，去掉那些破坏方子平衡的药。仲景师善用减法，例如去半夏，去桂枝，去芍药等，这就是“为道日损”。中医是道，“如无必要，勿增实体”。而现在的中医用的是加药的方法，开一个方子一大包药，一锅都煮不下。我们喝茶，七克茶泡浓一点胃都不舒服，一包几斤重的药煮成三、五碗，喝下去胃能舒服吗？经常听说有人找中医看病，病没治好还把胃给喝坏了。开几十味药的做法是为了创造经济收益，一副成百上千元的药，却没有几味对症的，这是卖药，而不是看病。用经方开药，越开越简单，越开越少，到后来常劝病人别吃药了，喝点“炭火水”，好好吃饭就行了，但是这不符合商业逻辑。医院开药必须五味药起，四味药不给走医保，就是让你多开药。比如要给患者开四逆汤，如果加上冬虫夏草三两，东北野山参半斤，本来一付四逆汤就几块钱，这样开一付药要几百块钱，没有用反倒耽误药效。经方的药有的时候一味药都加不进去，例如我们经常会开小柴胡去半夏加栝楼根，该去半夏的时候一定不能加半夏，加半夏就好不了。但是后世中医、经方家不会开，他搞不明白为什么要去半夏加栝楼根。开药的时候要做到少和精，如无必要不往经方里加药。经方可以合方，但一定要有理法支持的情况下再合方。比如，病人既有桂枝汤证的表虚，又有柴胡汤证的往来寒热、口苦，桂枝汤加小柴胡合在一起就可以。 现在几乎没有能开纯粹经方的经方家了，包括《医林误案》整本书里，几乎没有一个医家开纯经方，即使开了经方，也会在里面乱加药。 医案中的方子，如果把桂枝之后的白芷等药全去掉，基本就是桂枝附子汤。这个方子起码方向开对了，开方子的人应该是位经方家，也知道甘草附子汤、白术附子汤，桂枝附子汤，错在自作聪明往经方里面加药。 往经方里加药就像往佛经里面加字，往佛陀戒律里加戒，往《金刚经》《心经》里加字。任何用经方的人如果往经方里加药，创立方子，都是在犯昭明太子的错。因为佛陀在经文里说了，不允许往佛经里加一个字。昭明太子往《金刚经》里加字，分成善现启请分、法会因由分等，把一部经割裂开，障世人慧眼，所以他分完经眼睛就瞎了。仲景师以后的那些往经方里加药、创立方子的名中医，都还在十九层地狱没出来。十八层地狱只能装五逆十恶的人，而这些人十八层地狱都装不下，因为断了子孙后代的慧命和慧根。想想有多严重，学经方还敢出幺蛾子吗？ 大家有时会认为村长是个守旧派，天天让大家不要出幺蛾子，你要是真明白这个道理，还敢往经典里面加字改药？仲景师已经了达所有理法，所以他能改方。我们可以在经方的基础上作加减，但是不要去创立方子。什么时候你开的方子，药量配比清清爽爽，没几味药，就算合了几味药也很赏心悦目。 |
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