今天是我写日记第2124天。 女性,36岁,双肩疼痛1周。 1周前出现双肩疼痛僵硬,在当地物理治疗后症状症状好转,但是还是疼痛,僵硬,酸痛,怕冷,双膝凉,纳差,大便少,口淡,能入睡,偶有心悸,右弦滑细,沉细,舌淡红边有齿痕。 辨证:太阴少阴合病,表阴证,里虚寒,水饮、风寒湿邪痹阻关节。 处方:桂枝加附子汤,肾着汤加减 炒附片15g先煮1小时,桂枝15g,白芍30g,大枣10g,炙甘草10g,茯苓45g,白术30g,干姜 15g,葛根75g,羌活15g,独活30g,巴戟天30g,炙淫羊藿30g,中药3付,每天一剂,水煎,口服。 关于四肢关节疼痛的治疗,胡老的经验是从表证去论治。 这少阴病有身疼痛,太阳病也有身疼痛,那这是表阳还是表阴呢? 这时只要表现为脉微细的,人是没精神的,那不是太阳病就是少阴病了。 本案患者双肩疼痛僵硬,但脉象是沉细,故辨证为少阴; 怕冷,双膝凉,为太阴病,下焦虚寒; 阳气不足,阳虚则易生湿,甚生寒,阳气温煦不足,阳不化气,水液内停,则为饮; 患者关节僵硬,酸痛,怕冷,提示风、寒、湿三邪夹杂,交阻于经脉关节,不通则痛,风性擅动,湿性重浊,寒主收引,故脉弦滑,舌淡齿痕舌,提示水饮; 纳差,口淡,大便少,为脾阳不足,中焦虚寒,运化无力所致。 因为考虑患者平素汗出多,体质弱,故在少阴病的选方上选用桂枝加附子汤,而不是麻黄附子甘草汤跟麻黄附子细辛汤,因为麻黄较桂枝发汗力强,避免过汗伤津耗气。 桂枝加附子汤中,附子温阳,桂枝汤解表散寒,调和营卫、气血、阴阳,里面包含芍药甘草汤,能缓急止痛,除血痹; 又因主要考虑湿邪与寒邪相夹,故用肾着汤温阳散寒除湿,方中干姜温中散寒,伍茯苓、白术更治湿痹; 而疼痛部位在上肢体,风能胜湿,故加羌活、独活驱风止痛而治上肢的药; 大量的葛根是升阳解痉止痛;加巴戟天、淫羊藿这类补肾壮阳药,是结合了李可老的治疗思路,从病机入手,肾主生髓长骨,故壮骨必先补肾。 条文经典: 《伤寒论》第20条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。 桂枝加附子汤方:桂枝(去皮)三两,芍药三两,甘草(炙)三两,生姜(切)三两,大枣十二枚,附子(炮,去皮,破八片)一枚。上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加附子,将息如前。 【方解】附子辛温,为一有力的温中、祛寒、逐湿药,尚有振奋代谢功能的作用。 无论表里证,若陷于阴证者,多适宜配以本药治之。 桂枝汤是治太阳表虚证者,如陷入表阴证即少阴病,则应加附子以温阳解表。 即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而变为少阴证者。 《金匮要略·五脏风寒积聚病》第16条:肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。 甘草干姜茯苓白术汤方:甘草二两,白术二两,干姜四两,茯苓四两。上四味,以水五升,煮取三升,分温三服,腰中即温。 【方解】本方是由甘草干姜汤加味而成。茯苓、白术并用,温中祛寒,故反治便自利。 干姜重用,伍茯苓、白术更治湿痹,因此本方治肾着而腰以下冷痛,故又称肾着汤。 痹证,《内经》多单称之为“痹”。 如《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至。合而为痹也。”痹证是由于外感风、寒、湿、热等邪侵袭人体,导致肢体经络闭阻,出现肢体筋脉关节肌肉等处疼痛、麻木、酸楚、重着,或关节肿胀、变形,屈伸不利、僵硬,甚至内舍于五脏为主要表现的病证。 胡老说,痹证的治疗,始终离不开少阴,我是结合了痹证的病机去理解胡老从表阴证论治痹证的治疗思路的。 痹证其基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉关节、肌肉,经脉闭阻,不通则痛。 正虚卫外不固是痹证发生的内在基础,感受外邪为引发该病的外在条件,内因系正气不足,营卫空疏,外因系感受风寒湿热。 首先,少阴病的病位是在表,其属于阴证,由于机体功能沉衰,正气不足,正虚邪盛,故邪气陷入了少阴,这跟正虚卫不固是契合的,而表阴证的治疗是需要强壮发汗解表,这其实是跟痹证治疗中的祛风、散寒、除湿法一样,都是要把病邪赶出体外,让邪有出路,所以说从表阴证去治疗痹证,这一点是符合其病机跟治法的。 但是我们也要了解少阴病中主要的方证特点,其整体来看是分两大型: 一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成,治疗少阴病而无汗者。 一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成,治疗少阴病而有汗者。 这时在如何去灵活的选方,就要对方证的特点要熟悉。 胡老曾说,痹证之中,常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证。 里有所阻,表亦不透,故不兼利其水则表必不解。 若强发其汗,激动里饮,变证百出。 此时惟有于解表方中兼用利湿祛饮药,始收里和表解之效,而胡老应用最多的桂枝加苓术附汤就能体现这一点。 桂枝加苓术附汤,不仅是外寒里饮,而且也有陷于表虚寒的少阴证。 因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水,同时更用了附子温阳强壮。 其他的,寒重者,葛根汤; 痰饮重者,指迷茯苓丸; 发热无汗而恶寒甚剧者,葛根加术汤; 偏于湿热明显者,麻杏薏甘汤; 关节肿大变形而伴见气冲呕逆者,桂枝芍药知母汤; 长期关节疼痛,汗出恶风明显者,桂枝加黄芪汤; 病位多在太阳少阳,而呈血虚水盛之证者,柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。 从胡老治疗痹证的医案可知,痹证并不单单仅限于表,只是多见于表。 在表者,从六经辨证来看,多属太阳或少阴,但也有不少见于太阳阳明合病者。 如《金匮要略·疟病》第4条:“温疟者,其脉如平,身无寒,但热,骨节烦疼,时呕,白虎加桂枝汤主之。” 也有见于太阳少阳合病者: 如《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕。心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。” 因此,治疗痹证,首先要分析患者的症状是属太阳病,还是少阴病,还是阳明病,还是太阳少阳合病,还是太阳阳明合病; 再进一步认清是何方证。这样处方用药,治疗痹证多能有效。 林佳明点评:周二志玲跟诊的时候,刚好看到这个病人,我就对志玲,你写篇从表论治痹证的文章吧,文体不限,结果超出我的意料,写的比我还好,所以,年轻一代中医一定会比我强的,只要鼓励,陪伴,默默注视着他们,去临床,去实践,一定会越来越好的,祝福每个年轻的中医学子。 作者丨岐黄班陈志玲 整理丨岐黄班陈志玲 点评丨林佳明 林佳明,主任医师,蜗居钦州小城。 我与利城老师出版了一本案例集,有很多的瑕疵,也算是给自己学习经方7年一个交代及总结。 崇尚仲景医学,六经辨证,运用经方治疗常见病、多发病,做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。形成了经方六经辨证,注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用。 欢迎加我的微信一起交流学习。 |
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