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《黄帝内经》在其记载的380余个病症中，蕴涵有丰富的医学理论和临床实践内容，经过了几千年的实践验证和历代医家的反复检验，证明这些知识对当今中医临床治病仍然具有重要的指导作用。其中记载的妇科知识就是其例。 《黄帝内经》论女子生理 论女子生理机能周期 “男八女七”，是《黄帝内经》关于男女生长周期的总结。男性的成长周期是八，也就是每八年有一次生长变化；女性的生命周期数是七，每七年体现一次大变化。人们可以根据不同年龄的身体变化，调节营养、养生、保健，让身体按照自然规律，更好地生长变化。这就是经文研究男女两性生长周期的意义和目的。此处仅以女子生长周期的内容论之。《素问·上古天真论》记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”此节是《黄帝内经》论述女性生理的核心原文，主要讲述了下述重要的学术观点。 女性生长发育及生殖生理周期的划分 原文认为女性生长发育过程是以“七岁”为一个生理变化周期，至“七七”四十九岁时，计有三个重要阶段。一是生长发育期：七岁至二七，肾气盛实，齿更发长，第二性征成熟，初具生育能力。二是盛壮生育期：三七至四七，肾中精气充满，真牙生，筋骨坚，体壮盛，生育旺盛。三是衰老退化期：五七至七七，肾气渐衰，面焦发白，天癸渐竭，性器官逐渐萎缩，生育能力逐渐衰退乃至丧失。这一认识，体现了数千年前古人对女性生长发育、生殖规律的总结和把握。由于《黄帝内经》所载的医学理论和临床知识，均是源于古人长期临床实践的经验总结，故而较为客观地体现了女性生殖生理的相关状态，也奠定了中医妇科的理论基础。 女性生殖生理与肾的关系 这段原文提出的女性“肾—天癸—冲任—女子胞—生殖”轴理论，《黄帝内经》所言的“女子胞”（《素问·灵兰秘典论》），应当涵盖女子内生殖器官中的阴道、子宫、输卵管、卵巢等。这是古今中医妇科治疗不孕证的经典之论，有效地指导着中医妇科的临床实践。故明代王肯堂在其《证治准绳·女科》中强调，“求子之道，莫（过于）先调经”。而“调经之道”，莫过于调理冲任、肝肾，这已成为临床治疗女性不孕不育证的共识。《傅青主女科》将这一思路应用于临证不孕症的治疗之中，如其养精种玉汤（熟地、当归、白芍、山萸肉）和温胞饮（白术、巴戟、人参、杜仲、菟丝子、山药、芡实、肉桂、附子、补骨脂）的组方法度就遵循《黄帝内经》的这一旨意。 突出天癸及其在女性生理中的重要意义 何谓天癸？“天”，指肾、肾精。“癸”，十天干之末，十月太阳历法中癸月（即10月）应肾，又称肾为“癸水”。这是将其称为“天癸”的文化背景。 原文认为，天癸能促进女子第二性征的发育。女子二七及以后，肾气盛实之时，“天癸至”，女性月经以时下，且逐渐有肩背臀部丰满，乳房隆起，阴毛、腋毛生长等女性特征。天癸影响女子的生长与衰老的变化。如女子二七，全身代谢加快，食欲增加，筋骨肌肉生长迅速，而身体强健。女子七七，天癸竭，肾脏衰，肌肉逐渐萎缩，筋骨解堕，“形体皆极”乃至“形坏”。天癸还能够直接影响女子的生殖生理。如女子二七，“天癸至”，任脉通，太冲脉盛，故“有子”（子，动词，生育。有子，即具有生育能力）。七七，“天癸竭，地道不通，故形坏而无子”（无子，即丧失生育能力）。 女七七、男八八之数的由来及其意义 依据国医大师李今庸《读古医书随笔》中的相关解释，女子：55－6（老阴之数）＝49。男子：55＋9（老阳之数）＝64。因为①55为“河图”之数的“和”；②阳进阴退，故男子加9、女子减6；③7为少阳之数、9为太阳之数——奇数用“正数”概念，故9＞7；④8为少阴之数、6为太阴之数——偶数用“负数”概念，故-6＞-8。至于女子生殖生理年龄段为何取“七”数、男子生殖生理年龄段为何取“八”数，主要是此前医家们长期临床实践观察的经验总结，以及受“洛书”（《灵枢·九宫八风》）文化的深刻影响。在“洛书”九宫格中，“8”标记“立春”时节，阳气渐长之时，男为阳，故取“8”数；“7”标记“秋分”时节，阴气渐长之时，女为阴，故取“7”数。 女子胞与其他脏腑关系 《素问·上古天真论》记载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”此处原文突出了肾与五脏六腑的关系，而女子胞总统于肾，与其他脏腑密切相关，故而《黄帝内经》在相关篇论中分别讲述了女子胞与各脏的联系，无不受此节原文的深刻影响。这也是临证通过调理五脏而治疗妇科相关疾病的重要理论依据。如心与女子胞密切相关，因为手少阴心经分支连接胞宫（《素问·逆调论》）；心神支配子宫的机能活动（《素问·灵兰秘典论》）；心主血脉，为子宫提供所需营养（《素问·五脏生成》）；而胞宫机能活动（月经、胎孕）影响心主血脉、影响心主神志。又如肝主疏泄、主藏血机能与女子胞密切相关，因为足厥阴肝经循阴器，连接女子胞（《灵枢·经脉》），因而肝疏泄气机，可以调节月经周期经量、调节排卵、调节情绪、调节情欲活动；肝藏血，既能调节经期子宫的血供，也能调节孕期子宫的血供等，故后世有“女子以肝为先天”（叶天士《临证指南医案·淋带》）之说。又如脾胃与女子胞，《黄帝内经》认为，脾脉与任脉交会于“中极”，与冲脉交会于“三阴交”，可见脾脉通过冲、任与胞宫联系（《灵枢·经脉》）；脾胃为后天之本，化生气血，营养胞宫；脾运化水湿，滋润胞宫，故带下病与脾虚水湿内停有关；脾气主升，顾护内脏，故子宫脱垂，责之脾气不升，而胃气主降，与脾气之升，为人身各个脏腑器官气机升降之枢纽，所以脾胃和调，直接影响包括女子胞在内所有脏腑器官的气机气化活动。另外，脾主统血，防止出血，故月经过多、先兆流产出血，常责之于脾。 论奇经与女子胞关系 纵观《素问·骨空论》等篇的相关原文后不难发现，《黄帝内经》较为详细地记载了冲脉、任脉、督脉与女性生殖生理的关系。 一是冲脉。①冲脉起于女子胞，为十二经脉、五脏六腑之海，气血之要冲，能调节十二经气血，渗灌经络，滋养脏腑。②冲脉主生殖，统摄一身之血液，为人身之血海。③冲脉主性器官和第二性征的发育。④冲脉具有参与神志活动的机能。 二是任脉。①任脉起于女子胞，主持元阴，妊养一身之阴气。②为阴脉之海，主导诸阴经，并协调其功能有“总任诸阴”的说法。③参与主持生殖活动全过程，对女性的经带胎产有重要的作用，故有“任主胞胎”之说。 三是督脉。①督脉起于女子胞，主持元阳，敷布命门之火，总摄一身阳气，并主卫外御邪。②为阳脉之海，督率诸阳脉。③主生殖。督脉内连于肾，外行外生殖器，参与生殖活动。④主前后二阴，维持前后二阴功能。⑤督脉入脑贯心，参与神识活动。 正因为冲、任、督脉，在女子则均起于女子胞，所以才有“一源三歧”之说。带脉起于足少阳胆经胁季肋下之带脉穴，横行环绕腰身，如“腰带”约束一周，能约束十二经脉，调控带脉之下盆腔内相关器官及下肢的活动。这就是“带下病”有广狭两义之别：广义“带下病”，包括月经不调、子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎、赤白带下、腹痛、腰胁痛、疝气、不孕症等。狭义“带下病”，仅指阴道分泌物异常的病症。 论冲脉任脉与女子第二性征 《灵枢·五音五味》记载：“黄帝曰：妇人无须者，无血气乎？岐伯曰：冲脉、任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。其浮而外者，循腹上行，会于咽喉，别而络唇口。血气盛则充肤热肉，血独盛则澹渗皮肤，生毫毛。今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也，冲任之脉（省文，省去'空虚’），不荣口唇，故须不生焉。” 此节原文胡须形成机理为例，论证冲任与女子性征关系。冲、任、督三脉是“一源三歧”，同起于胞中，冲脉为“十二经脉之海”，任脉是“阴脉之海”，其中浮行于体表的，沿腹部上行，会于咽喉部，别行而络唇口。唇中周围是胡须生长的部位，冲任之脉“血气盛则充肤热肉，血独盛则澹渗皮肤，生毫毛”，故冲任之脉气血的盛衰决定胡须的有无。本篇认为，妇人每月排出经血，冲任之血不足，不能上荣于唇口，故不能生须；还认为宦官是因为任冲受损，气血不荣于唇，故不生须；又以天宦因冲任先天不充，宗筋（阴茎、睾丸）机能不健全，口唇失荣，故不生胡须。原文对胡须生成机理的讨论，论证冲任气血盛衰对人类第二性征的影响。其得出的结论是：冲任二脉是影响女性生理的重要因素。 论孕妇脉象 《黄帝内经》重视孕妇的脉象变化，即对孕妇脉象特点予以研究，还对相关病症脉象与孕妇脉象予以鉴别。 论孕妇脉象特征 集《黄帝内经》三处所论孕妇脉象，有“阴（寸口脉之属阴的尺部脉象）搏（脉象搏击应手有力）阳别（如同属阳之滑、实之脉），谓之有子”（《素问·阴阳别论》）；有“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”（《素问·平人气象论》）；有“女子手少阴脉动甚者，妊子”（《灵枢·论疾诊尺》）。对后二者所论孕妇脉象之内涵而言，当今之解有两说：①手部寸口脉中的尺部候肾，肾为“少阴”，即两手尺部候肾之脉象“动甚”，即脉象搏动应指有力、流利，提示为怀孕。②“手少阴脉动”，是指手少阴心经的“动脉”，即“神门穴”处搏动有力、滑实，为孕脉。由于孕妇的血液循环受到妊娠影响，理论上可能会出现脉搏的变化。 论孕妇脉象与病症脉象的临床鉴别 《素问·腹中论》记载：“何以知怀子之且生也？岐伯曰：身有病而无邪脉也。帝曰：病热而有所痛者何也？岐伯曰：病热者阳脉也，以三阳之动也。人迎一盛少阳，二盛太阳，三盛阳明，入阴也。夫阳入于阴，故病在头与腹，乃胀而头痛也。”此节以脉象为例，论述妊娠的临床鉴别诊断。 妊娠属生理现象，但亦属腹中之事，妊后有停经、恶心、腹部隆起等变化，需要与血枯病、臌胀、伏梁等腹内疾病相鉴别。一是妊娠“无邪脉”，是说虽然身有不适病状，但不见病脉，反见“阴搏阳别”（《素问·阴阳别论》）的脉象滑而有力。二是要将“阴搏阳别”之妊娠脉象，与“病热者，阳脉”鉴别，这两种脉象均属于“阳脉”，热病阳脉是“三阳（太阳、少阳、阳明经脉之动脉）之动”，且有“䐜胀而头痛”，要脉症合参。 何谓孕脉？母体妊娠一定时间后，因胎儿发育需要大量的营养，使通往子宫的血液量增加，血管变粗，同时动脉血管内膜的皱褶增高变厚，而与血管肌肉层的联系疏松，使原来间隔明显的脉搏变为颤动性的脉搏，叫怀孕脉搏，简称孕脉。据临床研究报道：用脉图仪描记，早孕（停经35~90天）的脉象98%为滑脉特征，而且在人流之后，这种滑脉也会随之消失。从大量临床孕脉的研究证明，《黄帝内经》重视孕妇脉象是有其理论意义和临床实用价值的。 《黄帝内经》论女子病理 基于《黄帝内经》对女子生理特征的研究，其病理主要表现为月经病、带下病、胎前病、产后病和女子杂病。除“女子不月”（《素问·阴阳别论》）、“月事不以时下”（《灵枢·水胀》）等月经病之外，此处仅仅列举数个病案为例，示范其中对女子临床病理论述。 论肠覃 肠覃是指妇女下腹部有块状物，而月经又能按时来潮的病症。《灵枢·水胀》记载：“肠覃（xùn，菌）……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。” 此节经文论述了“肠覃”的概念，认为该病多因气滞痰凝、痰浊停聚卵巢所致，以子宫旁之少腹内出现圆滑柔韧的肿块，大多不影响月经为主要临床表现的妇科疾病。相当于今之卵巢囊肿。其病因病机为气机郁滞，气不行津而致痰浊停聚卵巢，日久成瘤。该病的症状特点是腹中肿块大如鸡蛋，病情发展缓慢，病程长，后期腹部胀大如怀子，肿块按之坚硬，推之可移，月经按时来潮。本病可发生于任何年龄，初起多无症状。多为一侧少腹部扪及包块，边界清楚，可移动，常伴下坠不适感。月经周期一般正常，这就是经文所说的“月事以时下”，但临证也可能有月经量较多，或见闭经。由于肿瘤压迫，或可出现尿频、排尿困难，或大便秘结、下肢浮肿。本病早期，肿瘤较小时，可以应用张仲景桂枝茯苓丸或《济生方》香菱丸（公丁香、木香、三棱、莪术、青皮、川楝子、小茴香、枳壳，朱砂为丸）治疗。 论石瘕 石瘕病是寒瘀滞留胞宫所引起的瘕块之类病症。《灵枢·水胀》记载：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。皆生于女子，可导而下。”此节经文论述了石瘕的概念，是女子寒瘀留积滞胞宫所致瘕块，多因月经期间，寒邪入侵子宫，闭塞子门，气血不通，恶血结块，留滞于宫内而成此病。相当于子宫肌瘤、子宫粘连等。该病多因经期或产后胞宫空虚或伤于风冷，或情志内伤，脏腑失和，气血不调，气滞血瘀所致。其症状特点多以子宫内有块状物形成，病情发展较快，后期则见腹部胀大如怀子之状，因病位在子宫，而有月经不调，甚或闭经等症。因其包块如石，故名。治宜温经行气、活血逐瘀。方用琥珀散或桂枝茯苓丸加减。 论血枯证 血枯是指女子因血液亏耗而致闭经的病症。《素问·腹中论》记载：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四支清，目眩，时时前后血，病名为何？何以得之……病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也……治之奈何？复以何术……以四乌鰂骨、一藘茹二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也。” 经文在此处论述了血枯病的概念、病因病机、临床表现和治疗用药，认为血枯病主要症状有胸胁胀满，甚至妨碍饮食，发病时先闻到腥臭的气味，继而出现鼻流清涕、唾血、四肢清冷、目眩、时常大小便出血的病症。本病包括多种原因所致闭经、卵巢功能早衰等。其病因病机主要有二：一是少年时曾患大出血症，二是酒色过度，伤了肝肾精血，妇女则月经衰少或经闭。方用人参养荣汤（黄芪、当归、桂心、炙甘草、陈皮、白术、人参、白芍药、熟地黄、五味子、茯苓、远志、生姜、大枣）或八珍汤（当归、川芎、白芍、熟地、人参、炒白术、茯苓、炙甘草）治疗。 有人根据张锡纯血枯病的临证经验，将其病因病机归纳为气郁脾虚、血分瘀阻。心脾失养，瘀血阻滞，气血渐衰，新血不生，肝无血藏，加之血虚、血瘀化热，灼伤津血，渐至血枯病。治疗原则为扶正祛邪，以斡旋坤土为基础，兼以消瘀化滞、滋阴降火。 论胎病——胎癫疾 “胎病”，即今之所谓妊娠病，是指在妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病。妊娠病不但影响孕妇的健康，还可妨碍胎儿的正常发育，甚至造成堕胎、小产，因此必须注意平时的预防和发病后的调治。《黄帝内经》对此类疾病已经有所认识，并对其可能产生的、诸如影响胎儿发育，致使留下后遗症等不良后果有详细记载。如《素问·奇病论》中记载的“人生而有病颠疾者，病名曰何？安所得之……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为颠疾也”即是例证。 妇女受孕以后，阴血聚于冲任以养胎。此时孕妇的机体处于阴血偏虚，阳气偏亢的生理状态。加之随着胎体渐长，往往会影响孕妇机体的气机之升降，所以极易受到不利因素的干扰而发生胎病。《黄帝内经》在此专论此类疾病，认为此类疾病是孕妇突然受到剧烈的惊吓刺激，致使母体气机逆乱，胎儿失去常态的精气滋养，以至于影响胎儿的脑髓发育而形成诸如先天性癫痫病。其病因明确，是妊娠中母体受到大惊骤恐刺激。病变机理是胎气逆乱，影响胎儿脑髓发育，故而有胎儿出生后容易罹患“胎癫疾”之类疾病。 这是《黄帝内经》中仅有的一次论述先天性胎病的内容，是后世研究此类疾病的理论源头。后世讨论小儿痫证时无不宗此，如钱乙《小儿药证直诀》中论述小儿癫痫原因时之“小儿发痫，因气血未充，精神未实，或为风邪所伤，或为惊怪所触，亦有因妊娠时七情惊怖所致”的论述就是其例。 论乳子热病 乳子热病，今称之为产后发热，也称产褥热。《黄帝内经》是从临床凭脉诊断的角度评价该类疾病的预后。如《素问·通评虚实论》记载：“乳子而病热，脉悬小者，何如……手足温则生，寒则死……乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如……喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。”产后发热是指产褥期内出现发热持续不退，或低热持续，或突然高热寒战（T≥38℃），伴有小腹疼痛或恶露异常等症状。其基本病机为正虚感邪，或者为阴血亏虚，虚热内生所致。 此节从两个层次评价该病的预后：一是脉诊、尺肤诊结合手足温度进行综合评价预后。①脉悬小、手足温，脉尺相应，则生；②脉悬小、手足寒，脉尺不应，则死。二是乳子中风热而兼“喘鸣肩息”的预后评价。①“脉实大”而“缓则生”；②“脉实大”而“急则死”；③有胃之脉为“缓”脉。“急”是无胃之脉。感染邪毒证，治以清热解毒，凉血化瘀。方用《医林改错》解毒活血汤（连翘、葛根、柴胡、当归、生地、赤芍、桃仁、红花、枳壳、生甘草）加银花、黄芩/或清营汤（犀角、生地、玄参、竹叶心、麦冬、银花、连翘心、黄连、丹参）。如果为外感风热证，则用荆防四物汤（荆芥、防风、酒制生地、当归、酒制白芍、川芎）治疗。 妊娠用药原则 妊娠期用药直接关系到下一代的身心健康。此时为妇女的特殊性生理期，加之药物对于胎儿的影响，故而妊娠期的用药安全性就为古今医学家们所关注。这就是《黄帝内经》十分重视孕妇用药的缘由，并且制定了孕妇临床用药的尺度和标准。此即《素问·六元正纪大论》中“妇人重身，毒之何如……有故无殒，亦无殒也……愿闻其故，何谓也……大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”之论。 此节以“妇人重身”为例，提出临床用药，在认清病情后，应当果断用药，即或是攻伐之品，若有确实的用药依据，不必过分顾忌，此所谓“有故无殒，亦无殒也”之意。但是，凡药皆有其偏性，过用非但无益，反会损伤正气，于是经文以积聚病症为例，强调虽然可犯，但也要中病即止，衰其大半可矣。这就是《素问·五常政大论》所制订的“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”临床用药原则和标准。 《黄帝内经》在此处也强调临证时要果断用药，恰当运用攻伐之品。临床见到孕妇患有瘀血癥瘕等症，单纯地保胎则不利于祛除瘀血，消除癥瘕；一味地活血化瘀则可能影响胎儿发育，攻补两难。这时必须从全局出发，权衡利弊，同时要以临床经验为基础，以决定祛邪的先后缓急，就可以遵照“有故无殒，亦无殒也”的用药原则予以果断处理。（张登本 陈震霖 陕西中医药大学） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） 来源：中国中医药报 |
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