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2024年7月15日 星期一 阴 如果说《道德经》中的“道”指的是世间万物运行的规律，更是一切的真理。那么《内经》以辩证唯物主义哲学角度总结的中医理论，即中医的“道“，直到现在无时无刻不在指导的临床。 今天在北京四惠南区门诊部的出诊，师父“简蒙指教，豁然大悟”对《内经》“年长则求之于府（腑）”提出自己的认识。我急忙小声求教于旁边黑龙江中医药大学内科教研室王兵教授，她让我查《素问·示从容论》“.....帝曰：夫年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏，夫从容之谓也....”
师父道：我们问诊常常用问患者的是吃饭睡觉大小便情况？是刚才几个老年慢性病患者，想了上面这句话，《金匮要略》“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通”，“中脏多滞九窍”，“入五脏腑着半生半死也”，人年老体衰的根本原因在于脏虚，但有很多时候会以腑实的形式表现出来。六腑以通为用，不解决腑实不通的问题，浊之不祛，清之难行，无疑会进一步加重脏虚，即如《素问·通评虚实论》言：“五脏不平，六腑闭塞之所生也。”因此，对于许多老年病的处理，往往选择从腑入手，或改善饮食以助化源，或解决壅阻以利传导，如此道路畅通，荣养有济，则脏病不治而治矣。“六腑者，传化物而不藏”，六腑主要是参与食物的消化与吸收，将其转化为水谷精微，然后排除人体内的代谢产物。保持六腑通畅是健康的指征之一，保持六腑传化的正常，可能比过分强调“补肝肾.益精血”更重要，师父提出自己的思考结论，“治疗肿瘤重视六腑论治”！！！ 师父常常说：西医科研向前看，看看有啥新进展？中医科研向后看，看看古人怎么办？他认为研究学问要从自己的知识结构出发，要和自己的想象联系，关键是自己进入角色，以角色提出问题，预设问题，解决问题，总结经验，拿出解决方案，验之于临床，从共性中提炼成理论，并指导临床。 师父把二千年前圣贤们提出的“年长则求之于腑”形象的打了个比喻，俄国化学家门捷列夫在设计周期表时，预言了相对原子质量为45、68、70的3种未知元素的性质，并命名为类硼、类铝、类硅。后世发现的“镓，钪，锗”与门捷列夫的预言相比，有令人感到惊奇的巧合。 师父接着说：经文有记载，但每天我们常用针对寒热胶结，燥湿相混，升降失常，的病机而制定的治疗大法就是常来治腑的。 《素问·五脏别论》曰：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”由此可知，脏有“藏”之意，就是化生、贮藏人体的各种精气，用来维持人的生命活动；腑有“府舍”之意，水谷精微的化生、糟粕的排泄全赖于此。脏腑之间通过经络联系形成相应的表里关系，并构成一个上下内外相互通联的有机整体。就病理状态而言，脏腑病变紧密相关，相互影响，脏病多虚而为本，腑病多实而为标，因而脏实可通腑以治，腑虚可补脏以治。 “五脏者，藏精气而不泄”临床中真正的五脏肿瘤较少，比如五脏中“心主血脉”主要负责推动和调控血液在脉道中的运行，同时还有统领全身生理和精神活动的作用，“心者，君主之官，神明出焉。”心脏肿瘤世所罕见，全世界不超几十例；“脾主运化”主要负责食物和水液的运化，同时也统摄血液在脉中正常运行而不溢出脉外。脾肿瘤少的很；“肾主藏精”主要负责精气的藏和生长发育和生殖，同时也调节全身水液代谢，以及保持呼吸的深度，防止呼吸过浅。肾癌不多见，而转移到脾肾的肿瘤较多些；“肝主疏泄”主要负责疏泄和调畅全身气机，以及贮藏血液、调节血量，防止出血。中国肝癌高发与黄种人及中国是乙肝大国有关；“肺主呼吸”：相傅之官，治节出焉”，肺主要司呼吸，是气体交换的场所，对气体具有生成和运行作用。同时也主管水液的输布，调节全身水液平衡。肺癌高发与肺脏直接与外界空气接触，现代工业社会，海陆空污染，及中国是吸烟大国，包括遗传因素、职业因素、环境因素、饮食因素等所以高发。 六腑共同生理特点是传化物而不藏，实而不能满。后世医家将此概括为“六腑以通为用”。六腑指的是人体内胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦六个脏器的合称。腑，古称府，有库府的意思。六腑的主要生理功能是受纳，腐熟水谷，泌别清浊，传化精华，将糟粕排出体外，而不使之存留，因此六腑以通为用，以降为顺。 “胃”生理功能主受纳水谷，主腐熟水谷，为“水谷气血之海”。其生理特性一者胃气下降：指胃有通利下降的生理功能及特性，以通降为正常。二者喜润恶燥：胃为阳土，喜润而恶燥，故其病易成燥热之害，可致胃中津液每多受损。临床半夏泻心汤辛开苦降，配合滑石代赭石汤，乌贝散，守宫，冬凌草，为师父胃癌常用组合方。 “小肠”的生理功能主受盛和化物，主泌别清浊，小肠主液指小肠在吸收谷精的同时，吸收了大量津液的生理功能，应用“利小便，常所以实大便”治疗泄泻。早年师父就有小肠颂：小肠小肠我爱你，后天之本有你哩。五脏六腑都重要，要说长度排第一。小肠小肠点赞你，抵御外邪如藩篱。腹泻便血排毒出，无名英雄立功奇。小肠小肠对不起，中医辨证轻视你。蓄水蓄血受侵犯，肠鸣腹痛委屈你。小肠小肠谢谢你，癌症虽恶远离你。不愧与心相表里，只因人们伤不起。小肠是猪苓汤的靶向脏腑，猪苓汤是小肠病变的主方之一。猪苓汤是养阴利水剂。 “大肠”生理功能主传化糟粕，《素问·灵兰秘典论》说：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠还主津 大肠在传化糟粕过程中，再吸收其中多余的水液，使之形成粪便。临床治疗大肠癌的大黄牡丹皮汤，三物黄芩汤，薏苡附子败酱散，及三承气汤，是常用方剂 。 “膀胱”的生理功能汇聚水液，州都之官，津液之府，贮尿和排尿。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的贮尿和排尿功能，全有赖于肾的气化功能。临床治膀胱肿瘤的三方当归贝母苦参丸，栝楼瞿麦丸，通关丸，尿血用小蓟饮子，都以通利为要。 保持二便通畅。肠道与膀胱是糟粕排出的通道，浊气得降，清气方升，对人体代谢起着重要的调节作用。对于老年人而言，便秘与癃闭都较为常见，其本身带来的不便与痛苦自不必说，重要的是还会由此诱发心肌梗死、脑梗死等严重疾病。临证中的二便问题因于湿热、瘀血、气滞者等较为常见，但又往往兼有阴虚、气虚等的病变基础，因此治疗时须依据虚实之情而把握攻补之度。 “胆”又称“中精之府”“中正之官，决断出焉”；胆汁有助于消化，故胆为六腑之一，又因胆本身并无传化饮食物的生理功能，且藏精汁，与胃、肠等腑有别，故称为“奇恒之腑”。主要的功能有：贮藏和排泄胆汁 参与饮食物的消化。主决断，胆的生理功能，与人体情志活动密切相关，主要表现为对事物的决断及勇怯方面。临床胆囊癌，师父以小柴胡汤为主方创立的软肝利胆汤， 和胃，利胆，也是常用方剂之一。 “三焦”被称之为“ 孤府”。《灵枢·本输》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱。”生理功能：一者通行诸气--元气根于肾，通过三焦而运行于全身。“三焦者，原气之别使也”（《难经》）；二者运行津液--津液运行以三焦为通道。三焦对津液代谢的协调作用，称为“三焦气化”。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。临床调营卫的桂枝汤，调半上半下的半夏泻心汤，调半里半外的小柴胡汤，如影如随每天都在应用于临床，验证者典籍中记载的功能。 五脏、六腑、奇恒之腑的区别有三个方面：形态上：五脏多为实体器官，六腑多为管腔器官，奇恒之腑多属中空与六腑相似。功能上：五脏化生和贮藏精气，六腑受盛和传导水谷，奇恒之腑藏精气与五脏相似。运动特点：五脏藏而不泻，满而不实；六腑泻而不藏，实而不满；奇恒之腑既藏又泻，似脏非脏，似腑非腑。 奇恒之腑，即脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，“奇”是“异”的意思，“恒”是“常”的意思，因其形同于腑，形态中空的脏器；功同于脏，贮藏精气。 故有其特殊性。其中胆即为六腑之一，又属于“奇恒之腑”。 师父治疗脑瘤起手用泽泻汤；治疗骨髓造血出现问题的升麻鳖甲汤；治疗骨转移用独活寄生汤；治疗邪在血脉（脉）百合地黄汤；治疗女子胞，如子宫癌，卵巢癌等等妇科肿瘤常用的温经汤、当归芍药散，很多情况下都是以通利为主。 师父认为中医的科研应该是：经典有记载，历代有发挥，自己有创见，实践有证明。高瞻远瞩，提纲建瓴。《素问·示从容论》虽然谓“年长则求之于府（腑）”，明确指出年老者疾病的诊察应从腑着眼，治疗应从腑入手。这一观点至今仍不乏现实意义，还有效指导着老年病的防治。但临床何止是老年人，作为在肿瘤领域研究30年，只要是涉及到“腑”的癌证，都遵循六腑“传化物而不藏，实而不能满”的生理特点，后世医家将此概括为“六腑以通为用”，上面每个腑主方主药更为证明。 当然，“求之于腑”之于临床并非绝对，由于每个人阴阳气血多相违和，发病也常涉及多个脏腑，病变每有寒热、虚实、缓急、新久等相交织，病情总呈缠绵、反复、多变，因而确立治疗方案时，需综合研判，分清主次，突出重点，力求做到方证相应、药病相宜，既不能一味追求面面俱到，也不能完全拘泥于“求之于腑”。 师父有寒热胶结致癌论，有燥湿相混致癌论，有风邪入里成瘤说，提到过气机郁滞致瘤说，人参抗癌论等，今天的讨论，有中医的理论哲思在前，有历代的理论发挥为证，有师父多年的临床经验理论联系实际，是否应该加上“通六腑以治癌”新的主创观点呢？
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