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中医 取象思维    四逆散、四逆汤与当归四逆汤 四肢不温、手足逆冷，即为“四逆”。四逆散、四逆汤与当归四逆汤都是仲景治四逆经典方剂，名称虽极为相似，但治疗方向却大不同。 四逆散 《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散（炙甘草、炙枳实、柴胡、芍药各等份，捣为细粉，白饮和服方寸匕，一日三服）主之。”[1] 本条外邪传至少阴，里有结热，气机出入受阻，阳气郁遏，不能外达温煦于四肢，故见手足逆冷。少阴枢机不利，应升不能升，该降不能降，当变化者不得以变化，人体升降出入之气机失司，郁而化火、逆乱，则有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重诸症；此亦符合《素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”[2]之大旨。 方中柴胡气平微苦，质轻清灵，禀少阳生发开合之气，若春风拂面，既能向上而外去除寒热邪气，亦可向内以下，枢理少阳结气积聚、提出郁热。 枳壳、枳实的本源相同，但采收有早有晚，成熟时为枳壳，未成熟采收称枳实，皆味苦酸而性微寒，以导滞为功，但枳壳和缓而枳实捷速，犹如人年老时好静与年青之喜动。枳实个头小、性藏密而聚气，鲜嫩则所具生发灵动之气浑全，其性烈、质重善下达，如少年性酷猛悍之将，有冲墙倒壁之力，能决泄破气，可散留滞于胸膈间郁结里热，有清泻内降之功。 柴胡伍枳实，一外一里，一升一降，可调畅一身之气机。 芍药色白入肺属金，金主攻利，其味酸，为阴中之阳，刚柔相济，性束而能收，亦可疏达宣泄。芍药十月则萌发生芽，正月便出于土，三月开花，花大鲜艳，最得春木之气而主肝，天下唯木能疏顽土中滞气，故开太阴脾之结气。阳邪在里，必将至于煎熬阴液，故用味苦微酸、性凉多汁之芍药充盈胃液，以载邪外出。 甘草味甘色黄，得土气最为纯厚，其性淡泊平和，号为九土之精。甘草专入脾土，能缓中气不足，脾气充盛而道路通畅，使肾水上行之路丝滑无障碍。 柴胡、枳实之散，芍药、甘草之收，相反而相成，一阴一阳之谓道。如此，少阴枢机得利而阴霾消散，开阖升降自如，气郁得以伸散，清阳能输布实四肢，则手足逆冷自愈，兼证如咳、悸、小便不利、腹中痛及泄利下重等亦除。 宋金医家成无己在《注解伤寒论·卷六》中指出：“四逆者，是四肢不温。伤寒之邪在三阳，手足必热；传到太阴，手足自温；传至少阴，邪热渐深，故四肢逆冷而不温；及至厥阴时，手足厥冷又更甚于逆。取四逆散以散传阴之热为其治。”[3] 用白饮(白米清汤)送服，能振奋中气、生津养阴，使中气和以行药力。 方后加减：咳或下利，加五味子、干姜，以收逆气，主上下之水饮；饮停侮心而悸，加桂五分，以温化饮邪；小便不利，加茯苓化肺气、利小水以导饮而出；腹中痛，为寒凝于里，用炮附子散里寒；泄利下重属于下焦气滞，加薤白，取味辛滑利之意，通阳散结、通因通用，以泄气滞。 四逆散证为阳气内郁，不得外达所致，虽称四肢逆冷，但手足冷凉程度甚微，多不过踝腕。性格抑郁、善太息、脉弦、甲唇淡红并不苍白，舌色偏暗，更是气机郁滞典型指征。  四逆汤 《素问·厥论》曰：“阳气衰于下，则为寒厥。”[4]肾阳为一身阳气的根本，能温煦生化五脏六腑周身虚寒，阳气虚衰而无力鼓动血行，不能充布以实四肢，则见四肢逆冷直至肘膝以上、恶寒蜷卧、脉微沉细等证。 《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤（炙甘草二两，干姜一两半，生附子一枚，水煎温服；强人可大附子一枚，干姜三两）。”[5]四逆汤是仲景治少阴病阳虚寒盛主方，能救人于生死存亡之际，为回阳救逆群方之首。 方中干姜为老辣之母姜，即种姜或宿根，为去皮后依法所制的干燥品，体质收束，老而味厚，其色黄白而气辛、性温、质坚结，为温中专药。 附子大辛大热，可温下焦真阳，主六腑沉寒、回三阴厥逆，最具雄壮悍烈之气，可通行十二经，为斩关夺门之将，但凡凝寒锢冷结于脏腑、筋骨，痹于经络血脉者，皆能开破。明医李时珍称“附子生用则发散，熟用则峻补”，[6]取其上行头顶、外彻肌表之力。 附子温先天以生后天，干姜温后天而养先天。附子无干姜不热，为回阳救逆最佳组合。清医邹澍《本经疏证·卷六》中称：“附子以走下，干姜以守中，有姜无附，难收斩将夺旗之功，有附无姜，难取坚壁不动之效。”[7] 炙甘草味甘平、性和缓，可补正安中，养三焦之元气，一为治虚寒之本；一可缓干姜、附子之峻烈。 《辨太阳病脉证并治上第五》第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”[8]《辨太阳病脉证并治中第六》第91条 “伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身痛庝者，急当救里……救里宜四逆汤。”[9]《辨厥阴病脉证并治第十二》第354条 “大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”[10]《辨霍乱病脉证并治第十三》第388条 “吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”[11] 第29条，重复发汗及火针治疗，造成阳气损伤；第91条，经过误下后，泻下大便清稀，并夹有未消化食物；第354条，误发大汗、攻下，形成了阴寒内盛的四肢厥冷。以上三条都是经误治后阳气衰败的补救方法，故用四逆汤温阳救急。第388条，霍乱吐泻而致津液大伤，表证虽未解，但有阳脱之势，治以亡阳为急，故仍用四逆汤主回阳救逆，外召浮阳。 四逆汤为回阳救逆基础方，临证以四肢清冷、面色晦暗无泽、无热恶寒、神疲困倦、口不渴或渴而不思饮，或喜热饮，或大便溏泻、完谷不化、夜尿多、舌质淡嫩而苔白滑，脉沉微无力等为辨证要点。 当归四逆汤 《辨厥阴病脉证并治第十二》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛各三两，炙甘草、通草各二两，大枣二十五枚，水煎温服，一日三服）主之。”[12] 当归四逆汤为桂枝汤去生姜，倍用大枣，加当归、细辛、通草而成，常用于血虚受寒，寒邪凝滞于经脉，营血不能濡养温煦肢体四末，证见手足冷痛、青紫麻木、冻疮及脉细欲绝等。 方中当归辛香而润，香则走脾，润可补血，其气味俱厚，补中有动，行中有补，入手少阴、足太阴、足厥阴血分，而为生血、行血主药；又能宣通气分，使气血各有所归，故名当归。当归气厚为阳，动、滑二字最是关键，性善行走，藉温和暖煦建功，能逐瘀血、生新血，使血脉通畅与气并行，周流不息，故治周身麻痹、肢体疼痛。 欲通达血脉，须先疏散血中之邪，取枝形向上、极似鹿角之桂枝，其善行好动、走经络，可散营郁、温通血脉而达四肢，能除厥阴血分风邪，故血痹与身痛可愈。 芍药味酸入于肝木，禀火气而归心，能行血分之滞而无燥烈之虑；芍药得桂枝，蒸腾生津以发其邪，则卫不能藏奸而表密。木曰曲直，曲直作酸，曲属阴，为收之义；直属阳，其意在伸为散，故芍药在《神农本草经》中“主除血痹、破坚积、治寒热、消疝瘕。”[13] 细辛根颇细，气温、味辛烈，疏散之力甚强。细辛花色偏紫，紫是赤与黑相兼之色，赤是心色，黑为肾色，故可通三阴经气血，善搜经脉窍隙伏匿之邪，力更猛于麻黄，用其代替生姜，以杜绝生姜横散伤阴之弊。 木通（仲景所用通草，即现今之木通）藤蔓细而有孔、两头皆通，故可贯串经络、利九窍、畅血脉与关节，能开厥阴之阖，大有携众药而畅达之势。外寒束闭，郁而化热。木通甘淡轻虚，能使邪热自上焦曲曲下行，从前阴以出，为利小便、清淋浊要药。 大枣味甘色赤，自太阴入营，号称脾家之果，能安中培脉，可随当归、白芍以生血液，故大枣取用多于桂枝汤一倍。 综上可知，四逆散主阳气被郁，为气机阻滞，清阳不能实四肢所致，是阳郁实证，治以散郁除逆。四逆汤用于少阴心肾阳衰，阴寒内盛，不能正常温煦周身及四肢的阳虚寒证，法当回阳救逆。当归四逆汤，乃是外寒侵扰，少阴血虚不能温及肢节末端，经脉失于濡养而四肢厥冷，故养血通脉以祛逆。   参考文献 [1] 孙曼之著.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：142 [2] 佚名著.全本黄帝内经[M].云南：云南教育出版社，2010：202 [3] 成无己著《注解伤寒论·卷六》[DB/OL].[2024-7-13] https://www.zysj.com.cn/lilunshuji/zhujieshanghanlun/quanben.html [4] 佚名著.全本黄帝内经[M].云南：云南教育出版社，2010：136 [5] 孙曼之著.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：144 [6] 李时珍著.本草纲目[M].山西：山西科学技术出版社，2014：533 [7] 邹澍著；武国忠点校.本经疏证[M].海南：海南出版社，2009：131 [8] 孙曼之著.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：29 [9] 孙曼之著.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：56 [10] 孙曼之著.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：156 [11] 孙曼之著.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：167 [12] 孙曼之著.孙曼之伤寒论讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2014：154 [13] 沐之著.神农本草经彩色图鉴[M].北京：北京联合出版公司，2015：211 后语 : 只有频率相同的人，才能看见彼此内心深处不为人知的优雅，懂得你的言外之意，理解你的山河万里，尊重你的与众不同。 真诚感谢同行者，希望高抬贵指不吝点赞、点“在看”并转发，非常在意您的鼓励支持。 |
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