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引言 损伤是对公共健康的重大威胁，也是全球第四大死亡原因，占全球死亡人数的9%，占沙特阿拉伯潜在生命损失年数的22.6%[1]。受伤后早期可预防的死亡可主要归因于不受控制的出血和低凝状态，这在很大程度上在24h内缓解，之后高凝状态变得普遍。因此，药物VTE预防是初始复苏阶段后的一项重要预防策略[2]。在创伤引起的凝血病期间推迟VTE预防与VTE发生率增加有关[2]。因此，一旦低凝状态得到解决并且没有持续出血的表现，就需要开始药物VTE预防。2002年东部创伤外科协会认识到开始VTE预防的重要性；但是，理想的时机、药物、剂量和监测策略存在争议[3]。最近，美国创伤外科协会(AAST)重症监护委员会和西部创伤协会(WTA)的指南发布了更新后的共识声明[4-5]。然而，当前关于该主题的指南并未在考虑其他因素(例如理想和不良影响的平衡、患者的价值观、资源考虑、可行性、可接受性和公平性)的情况下评估证据和指南推荐的质量[6]。 最近发表了一项针对评估沙特阿拉伯创伤中心在TBI、SCI和非手术实质器官损伤中使用VTE预防实践模式的临床医生和外科医生的调查。结果显示，在药物VTE预防的时间、类型和剂量以及其他预防策略方面的实践模式存在差异[7]。因此，SCCS组建了一个多学科专家小组，以制定关于成人创伤住院患者VTE预防的可靠临床实践指南[8]。 目标 为未来的研究重点提供基于证据的建议并确定知识差距。 指南范围和目标群体 该指南向主要利益相关者提供建议，这些利益相关者在住院环境中为因严重创伤住院的成人提供治疗。目标群体是临床医生(例如，急危重症医生、外科医生、血栓专家和介入放射科医生)、相关医疗专业人员(例如，临床药剂师、护士、物理治疗师)和政策制定者。 方法 专家小组 SCCS指南章节选择了来自不同创伤相关学科的专家小组成员。选择小组成员是为了在专业知识、性别、地理位置和解决内容需求方面取得平衡。该小组包括22名小组成员，他们在重症监护、急诊医学、普通外科、创伤外科、神经外科、骨科、临床药学、护理、介入影像学、血液学和血栓形成以及研究方法方面具有不同的专业知识。重症监护发展和评估指南(GUIDE)小组在整个指南制定过程中提供了方法学支持，包括图书管理员和统计支持。我们遵循医学研究所和指南国际网络推荐的指南制定最佳实践[8]，并报告了遵循研究和评估指南评估(AGREE)II报告清单[9]的指南。邀请具有相关兴趣和专业知识的专业协会作为支持者参与。该指南经过循证完整性审查，并得到斯堪的纳维亚麻醉学和重症监护医学协会的认可。 利益冲突管理(COI) 所有小组成员在参与前都填写了一份COI表格[10]。这些包括财务、智力和个人COI。在根据指南问题将小组成员分配到不同小组之前，指南主席审查了所有披露并裁定任何潜在的冲突。直接经济和行业相关的COI是不允许的。我们将知识性COI定义为与给定建议/主题直接相关的领先临床研究。不允许有可能的知识COI的小组成员对相应的建议进行投票。所有报告/裁定的COI都是次要的，并根据SCCSCOI政策进行管理[11]。 问题的制定和结果的优先次序 指南主席制定了最初的问题清单。邀请小组成员对初始列表提供反馈，并在适用时提出其他问题。我们以人口、干预、控制和结果(PICO)格式构建了所有可操作的指南问题。指南指导委员会采纳了专家组的意见并批准了PICO问题的最终清单。指南问题涵盖以下八个领域：(1)非手术钝性实质器官损伤的药物VTE预防时机；(2)单纯钝性TBI的药物VTE预防时机；(3)单纯钝性脊柱损伤或骨折和/或SCI的药物VTE预防时机；(4)药物VTE预防的类型；(5)药物VTE预防剂量；(6)机械性VTE预防；(7)常规超声监视；(8)预防性使用IVCF。 我们使用GRADE方法并根据每个结果对患者的相对重要性对结果进行优先排序[12]。关键结果是死亡率、静脉血栓栓塞症、深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)和不良事件(大出血和需要手术干预)。 患者参与 一名患者代表与指南主席一起参加了专门的电话会议。患者代表提供了关于患者价值观和偏好的观点，审查了证据摘要，并提供了有关建议的意见。 检索策略和研究纳入 专业图书馆员起草并执行电子文献搜索每个定义的问题或一组类似的问题。指南图书馆员根据专家组的意见确定了相关的搜索词，其中至少包括创伤、VTE、DVT、PE以及适当的特定问题关键词。我们将搜索限制为仅捕获从数据库开始到2021年10月19日以英语发表的文章。我们搜索了三个电子数据库(MEDLINE、EMBASE和Cochrane)和临床试验数据库(www.Clinicaltrials.gov))来识别正在进行或未发表的试验。对于某些问题，在Epistemonikos数据库中查找系统评价(SR)以补充电子搜索。我们依赖直接证据来预防成人创伤患者的VTE。检索结果被导入参考文献管理软件，删除重复数据，并导入Covidence系统评价软件以促进SR过程[13]。对于每个PICO问题，SR团队的两名审稿人筛选了相关SR、RCT(RCT)和观察性研究的搜索结果。任何一位审稿人认为可能相关的引文都经过全文审阅。任何关于研究纳入的分歧都通过讨论和无冲突的小组成员的意见解决。此外，内容专家还审查了最终列表，以确定是否有任何遗漏的研究。 数据提取和偏倚风险评估 当需要从头或更新的荟萃分析时，SR团队使用标准化数据提取表从符合条件的研究中提取相关数据，以及与偏倚评估风险相关的项目。我们使用Cochrane协作网的随机试验或非随机研究的偏倚风险工具对每项纳入研究进行了偏倚风险评估[14、15]。 分析 对于给定的PICO问题，我们使用元分析技术在适用时生成相关研究的汇总结果。所有分析均使用Review-Manager软件版本5.3进行[16]。为了与已发表的指南保持一致并且由于方法学上的差异，我们分别合并了RCT和观察性研究[17]。我们使用随机效应模型来汇总研究中的加权效应大小，并仅在研究数量≤3时才使用固定效应模型。汇总结果报告为相对风险(RR)或比值比(OR)，其中95%二分类结果的置信区间(CI)；和连续结果的95%CI的平均差异。我们使用Chi2评估异质性检验(P <0.05表明存在显著异质性)和异质性统计量I2(>50%表明存在显著异质性)。对于定量数据不足的问题，我们以叙述方式总结证据。 证据质量和建议分级 指南方法学家使用GRADE方法评估证据质量并总结对效果估计的置信度以支持建议。证据质量分为高、中、低或极低。我们使用指南开发工具在线软件(EvidencePrime，Hamilton，ON)来生成证据概况(证据摘要)。 建议制定和投票过程 我们使用EtD框架来制定建议。方法学家起草了初步建议，考虑了有利和不利影响的平衡、证据质量、资源考虑和成本、公平性、可行性和可接受性。在起草初步建议后，我们使用指南开发工具PanelVoice(EvidencePrime，Hamilton，ON)在审查EtD框架的组成部分后对建议的强度和方向进行投票。我们评估了一项干预措施的有利影响是否会超过不利影响，建议的强度反映了专家组对该平衡评估的信心程度。因此，支持干预的强烈建议反映了专家组的观点，即坚持建议的有利影响将明显超过不利影响。支持干预的弱推荐表明预期效果可能超过不良影响的判断。我们使用“我们推荐”表示强推荐，“我们建议”表示弱推荐。附加文件中介绍了不同建议对主要利益相关者的影响。我们一起根据GRADE工作组标准[18]生成了最佳实践声明(BPS)。 接受建议至少需要75%的专家组投票，可以提供反馈意见，以供修改在最多三轮投票中未达成共识的声明时考虑。但是，我们在单轮投票后就获得了所有建议的批准。 结果 小组发布了12项建议，1项是强烈建议，10项是弱项，1项是由于证据不足而没有推荐。表1和图1显示了建议的摘要。 表1建议总结(详见原文)  非手术钝性实质器官损伤的药物VTE预防时机 问题：对于非手术治疗的肝、脾或肾钝性实质器官损伤且出血风险低的成人，我们应该使用早期药物VTE预防(24-48h)还是延迟药物VTE预防(>48h )？ 建议1 对于非手术治疗且出血风险低的肝脏、脾脏或肾脏实质器官钝性损伤的成人，我们建议尽早(即24-48h内)开始药物VTE预防，而不是延迟开始药物VTE预防(>48h)(弱推荐，极低质量证据)。 评论 临床医生应评估所有考虑进行VTE预防的创伤患者的出血风险。该建议不适用于大出血风险较高的患者(例如，高级别实质器官损伤和大量腹腔积血)和血流动力学不稳定的患者。 基本原理 决定对钝性实质器官损伤患者进行早期VTE药物预防需要权衡VTE风险与出血风险。幸运的是，大多数这些损伤都可以通过非手术或微创技术(例如血管栓塞术)进行处理，尤其是在没有血流动力学受损的患者中[19]。早期与晚期开始VTE药物预防的定义存在争议。WTA将早期预防的时间定义为入院12至24h，而AAST将48h作为上限[4,5]。一项回顾性研究对304名实质器官钝性损伤患者进行了血栓弹力成像(TEG)检测，发现13.8%的患者在48h内转变为高凝状态[20]。 我们对十项观察性研究(n=14,675)进行了荟萃分析 [21]。五项研究(n =13,809)检查了药物VTE预防时间与VTE结果之间的关联。结果显示，与晚期VTE药物预防相比，早期VTE显著减少(OR0.49，95%CI0.41–0.60；低质量)。最大的研究包括13,027名患者，发现与晚期相比，早期药物VTE预防对死亡率没有明显影响(RR0.67，95%CI0.67–1.11；极低质量)[22]。三项研究(n =13,261)报告了预防性输血后的情况。跨研究的汇总结果不精确，未能显示出明显的效果(OR0.94，95%CI0.59–1.50；极低质量)。同样，非手术治疗对失败的影响尚不清楚，但失败的标准在纳入的研究中并未标准化(OR1.10，95%CI0.92–1.30；质量极低)。值得注意的是，大多数严重损伤(即AIS≥3级)被分配到晚期药物VTE预防，这引起了对选择偏倚的关注。我们还评估了两项最近发表的回顾性研究[23、24]。结果与荟萃分析的结果一致，因此，我们决定不更新荟萃分析(附加文件2：表S13、S14)。 极低质量的证据表明，早期药物VTE预防的适度益处(降低VTE风险)超过了低出血风险患者的可能危害(出血风险增加或非手术治疗失败)，并且可能代表那些AIS<3和血流动力学稳定的患者。我们判断，早期药物VTE预防可能是可接受的、可行的、具有成本效益的，并且对公平性几乎没有影响。 鉴于上述情况，我们建议对非手术治疗且出血风险较低的实质器官损伤患者在24-48h内开始早期药物VTE预防。 TBI药物VTE预防的时机 问题：对于出血进展风险低的单纯钝性TBI成人，我们是否应该推荐早期药物VTE预防(受伤后24-72h内，稳定的脑成像显示没有出血进展)与延迟药物VTE预防(> 72H)？ 建议2 对于具有低出血进展风险的单纯钝性TBI的成人，其重复脑成像显示没有出血进展且神经系统检查稳定，我们建议早期药物VTE预防(受伤后24-72h内)而不是延迟药物VTE预防(>72h)(弱推荐，证据质量极低)。 评论 该建议不适用于基线或重复脑部影像学检查显示颅内出血(ICH)自发进展风险升高的患者(参见PICO3)或神经系统检查结果恶化需要升级治疗或紧急神经外科干预的患者(参见PICO4)。 基本原理 Parkland方案将创伤性ICH自发进展的低风险定义为硬膜下或硬膜外出血<8mm、脑挫伤≤2cm、脑实质内出血<8mm、局部蛛网膜下腔出血以及每个脑叶不超过1个脑实质挫伤[25],26]。我们使用这些变量来定义低风险人群，我们的搜索确定了一项RCT(n=62)和九项观察性研究(n =2012 )[27、28、29、30、31、32、33、34、35、36]。五项观察性研究(n =1361)的汇总结果表明，早期和晚期VTE药物预防在死亡率方面没有差异(RR0.86；95%CI0.50–1.46；质量极低)[30、31、32、33、34]。由于包含多发伤患者和不精确，这些结果受到严重间接性的限制。五项观察性研究(n=1172)的汇总结果表明，早期药物VTE预防与较低的DVT风险相关(RR0.55；95% CI0.33–0.93；极低质量)[29、30、31、32,35]。此外，五项观察性研究(n =1172)的汇总结果表明接受早期药物VTE预防的患者可能会减少PE，但是，95%CI不精确(RR0.83；95%CI0.31–2.20；极低质量)[29,30,31,32,35]。由于纳入了多发伤患者、混合损伤机制(钝性和穿透性)，这些结果还受到严重偏倚风险和严重间接性的限制。八项观察性研究(n =1919)的汇总结果表明，与早期药物VTE预防相关的VTE没有显著降低(RR1.08；95%CI0.64–1.81)[28、29、30、31、32、33、34、36]。一项RCT(DEEP I pilot RCT;n =62)表明，早期药物VTE预防可将VTE和DVT的风险降低2.6%。由于事件发生率低、目标样本量未达到以及导致非常严重的不精确性(RR0.28，95%CI0.01–6.53，极低质量)的95%CI较宽，证据因不精确性而被降级[27]。 对出血并发症的担忧一直是延迟药物VTE预防的主要原因。然而，即使没有抗凝剂，损伤性ICH的基线影像进展率在3%到19%之间，表明相当大比例的TBI进展可能与损伤的自然演变有关，而不是药物预防的结果[37、38、39、40]。 八项观察性研究(n=2383)的荟萃分析表明，早期药物VTE预防与ICH进展风险之间没有关联(RR0.84；95%CI0.58–1.21 ；极低质量)[28、29、30、31、32、33、34、35]。同样，五项观察性研究(n =1361)的汇总结果表明，早期开始药物VTE预防与ICH进展所需的急性神经外科干预率之间没有关联(RR0.92；95%CI0.55–1.53；极低质量)[29,30,31,32,33]。同样，DEEP I pilot RCT表明，早期开始药物VTE预防后影像学ICH进展不显著(5.9%，而安慰剂为3.6%)[27]。然而，这些进展都没有临床意义(即，没有神经状态恶化，也不需要急性神经外科干预)。值得注意的是，两项研究报告了颅外出血并发症(例如血尿)的发生率，这在统计学和临床上都被认为是微不足道的[30,31]。 因此，早期药物VTE预防的理想结果超过了小的不良影响。该干预措施被认为可能具有成本效益并且实施起来可行。它可能对健康公平没有影响，并且很可能为主要利益相关者所接受。 考虑到证据极低质量，我们发布了一项较弱的建议，即建议早期药物VTE预防(受伤后24-72h内，稳定的重复脑成像显示无出血进展和稳定的神经系统检查)优于延迟药物VTE预防(>72h))。我们的建议类似于神经重症监护协会(NCS)、AAST和WTA的指南[4、5、41]。然而，脑损伤基金会指南并未提供足够的证据来支持TBI患者进行药物VTE预防的时机[]。迄今为止，对高质量RCT的需求很高。我们建议在未来的研究中使用标准方案，以便对TBI影像学结果进行客观、一致的评估。 问题：对于有出血进展高风险的单纯钝性TBI成人，我们是否应该推荐早期药物(受伤后72h内，稳定的脑成像显示在药物VTE预防开始之前没有出血进展)与延迟药物预防VTE预防(> 72h)？ 建议3 对于出血进展风险升高的单纯钝性TBI成人，我们建议在损伤后72h开始早期药物VTE预防，稳定的脑成像显示没有出血进展和稳定的神经系统检查优于延迟药物VTE预防(>72h)。该决定通常结合多学科团队的评估(创伤、神经内外科、重症监护和临床药剂师)而做出(弱推荐，极低质量证据)。 评论
基本原理 Parkland方案将创伤性ICH自发进展的高风险定义为硬膜下或硬膜外出血≥8mm、挫伤或脑室内出血>2cm，以及每个脑叶>1处挫伤[25、26]。此外，最初的Parkland方案考虑了需要紧急神经外科干预的出血进展风险高的患者。然而，目前的文献缺乏一致的标准来对出血进展的风险进行分类。因此，我们使用这些变量来确定该问题的相关研究。我们确定了12项 符合该问题的相关观察性研究(n=4393)[28、31、33、34,35,36,43,44,45,46,47,48]。没有关于该主题的相关RCT。六项观察性研究的荟萃分析表明，与延迟药物VTE预防相比，早期药物VTE预防与较低的DVT风险(n =3010；RR，0.57；95%CI0.42–0.78；极低质量)和PE风险(RR,0.54;95%CI0.30–0.98;极低质量)有关[31,35,43,44,45,46]。然而，DVT和PE的结果由于在两项研究中纳入多发伤患者而受到间接性的限制。此外，由于事件数量少，对PE影响的估计因不精确的问题而比较麻烦。尽管DVT和PE风险降低，但早期药物VTE预防没有相关的死亡率获益(RR，1.09；95%CI0.87–1.37；质量极低)[31、33、34、43、44、45、46]。八项观察性研究的估计值(n=1393)显示早期药物VTE预防与ICH进展风险增加之间无显著关联(RR，0.89；95%CI0.58–1.37； 极低质量)[28、31、33、34、35、44、45、47]。此外，所有纳入的研究均未报告有临床意义的颅外出血。此外，五项研究(n =3146)的汇总结果显示，早期和晚期药物VTE预防在出血进展所需的急性神经外科干预率方面没有差异(RR，1.19；95%CI0.69–2.07；极低质量)[31,33,43,45,46]。在完成我们的荟萃分析后，我们承认最近发表了一项研究[49]。结果经过评估并被认为与建议一致，我们没有更新荟萃分析。 鉴于证据极低质量，我们发布了一项较弱的建议，即建议早期药物VTE预防(受伤后72h)优于延迟药物VTE预防(>72h)。此外，ICH稳定性被认为是开始早期药物VTE预防的先决条件，这与WTA指南一致[5]。尽管其他指南并未区分TBI患者的出血风险低与高，但NCS对TBI患者(入院后24-48h)的早期药物VTE预防发布了较弱的建议，无论出血风险如何[41]。同样，AAST支持在入院后24-72h内开始预防，前提是ICH稳定[4]。此外，AAST小组建议预防开始的时间应根据TBI的严重程度个体化，这与我们倡导的多学科团队评估一致。另一方面，脑损伤基金会指南得出结论，证据不足以就药物VTE预防的时机提出建议[42]。迄今为止，在出血风险升高的TBI患者中，早期预防VTE的有效性和安全性尚不确定。RCT的缺乏加上观察性研究中的一些缺陷对证据的质量提出了挑战；因此，这个问题被认为是一个研究重点，需要具有足够功效的高质量RCT。我们建议使用标准标准，如Parkland方案，以一致地评估TBI影像学结果和相关的出血风险。此外，早期药物VTE预防的定义在研究中不一致，范围为受伤后24-72h。因此，未来的研究需要考虑遵循统一的时间框架，以减少临床实践和研究的可变性。 问题：对于需要颅内压(ICP)监测或脑室外引流(EVD)或开颅手术或去骨瓣切除术的TBI成人，我们是否应该推荐早期药物VTE预防(手术后24h和后续稳定的脑成像)与延迟药物VTE预防(> 24h)？ 声明4 对于需要神经外科干预(包括去骨板/开颅手术、EVD或ICP监测)的单纯钝性TBI成人患者，没有足够的证据推荐早期使用药物预防VTE。 我们同意最佳实践，包括暂缓早期药物VTE预防，直到后续脑成像(例如，脑CT)显示没有进展。如果证明进展，我们同意最佳做法包括继续机械性VTE预防(如无禁忌)和预防性IVCF和/或考虑超声筛查(BPS)。 我们同意最佳实践，包括由多学科团队(创伤、神经内外科、重症监护和临床药剂师) 评估及时启动药物VTE预防(BPS)。 基本原理 接受急性神经外科干预的TBI患者有发生ICH进展的风险[50]。最近的一项观察性研究表明，早期药物VTE预防可降低VTE的风险；但以增加重复神经外科干预的风险为代价[51]。因此，在该人群中开始药物VTE预防的最佳时机尚不清楚。我们确定了11项相关观察性研究[29,30,31,43,44,45,46,47,48,51,52]。来自八项研究(n=3779)的汇总结果显示，与早期药物VTE预防相关的DVT风险降低3.4%(RR，0.58；95%CI0.44–0.76； 质量极低)[29、30、31、43、44、45、46、52]。_同样，PE减少了0.9%(RR，0.58；95%CI0.35–0.97；极低质量)[29、30、31、43、44、45、46、52]。然而，由于在四项研究中纳入了多发伤患者且不精确，这两种结果的质量都因严重的间接性而被降级。五项研究(n =5202)的汇总结果表明，接受早期药物VTE预防的患者可能会减少VTE，但是，95%CI不精确(RR，0.83；95%CI0.69–1；极低质量)[29,30,31,44,51]。 相反，来自七项研究(n =2135)的汇总结果显示，早期和晚期药物VTE预防在ICH进展方面没有差异(RR，1.06；95%CI0.75–1.51；极低质量)[29、30、31、44,45,47,52]。此外，早期使用药物预防VTE可能与急性神经外科干预的风险增加有关；然而，95%CI不能排除任何差异(n =7949；RR，1.57；95%CI0.90–2.73；极低质量)[29、30、31、43、45、46、51]。_重复神经外科干预和早期药物VTE预防的风险似乎最高，尤其是在首次手术后的前3天内。最终，早期药物VTE预防与显著更高的死亡率相关(n=7023；RR，1.23；95%CI1.06–1.42 ；质量极低)[30、31、43、44、45、46、51]。Byrne等人的亚组分析证明接受ICP监测或留置引流管并接受早期药物VTE预防的TBI患者死亡率较高[51]。尽管如此，在接受开颅手术或去骨瓣手术的患者中并未观察到这种关联。应该指出的是，没有一项纳入的研究检查了开始药物VTE预防后的临床神经功能恶化，也没有报告有临床意义的颅外出血。 因此，我们将有利和不利的影响判断为中等。此外，我们无法确定效果平衡的方向。效果证据的整体极低质量。没有关于所需资源的数据。此外，患者的价值观可能存在重要的可变性。由于证据质量极低且风险收益比不明确，我们认为目前的证据体系不足以支持或反对对该人群进行早期VTE预防的建议。虽然我们没有就VTE预防的最佳时机提出建议，但我们鼓励临床医生在开始药物VTE预防之前使用CT成像评估ICH稳定性，并随后密切监测患者的出血表现。 AAST没有对需要神经外科干预的TBI患者提出明确的建议[4]。然而，NCS对TBI患者(开颅术后24h)的早期药物VTE预防发布了较弱的建议[41]。我们将该领域确定为需要进一步研究的研究空白。 脊柱损伤或骨折和/或脊髓损伤的药物VTE预防时机 问题：对于单纯脊柱损伤或骨折和/或SCI且出血风险低且采用非手术治疗的成人，我们应该推荐早期药物VTE预防(受伤后24-48h内)还是延迟药物VTE预防(> 48h)？ 建议5 对于出血风险低且非手术治疗的单纯脊柱损伤或骨折和/或脊髓损伤的成人，我们建议在受伤后24-48h内开始药物VTE预防，而不是延迟药物VTE预防(>48h)(弱推荐，极低质量的证据)。 评论
基本原理 脊柱损伤患者由于制动或损伤而发生VTE并发症的风险很大[53]。几项研究发现，截瘫患者的VTE发生率高于四肢瘫痪患者(16.7%对3.3%)[54]。胸段SCI患者的VTE发生率最高[55]。文献中对创伤性椎管内血肿的描述很少，报道的发生率为0.5%至7.5%[53]。我们发现了两项解决这个问题的观察性研究[56、57]。第一项研究(n =275)表明早期药物VTE预防与较低的VTE风险之间存在关联(RR0.08，95%CI0.02–0.31；质量极低)[56]。同样，两项研究(n=8827)表明， 早期药物VTE预防与DVT减少相关(RR0.16，95%CI0.07–0.41；中等质量)[56、57]。这两项研究(n=8827)的汇总结果显示早期药物VTE预防可降低PE风险(RR 0.39，95%CI0.27–0.57；中等质量)。同样，在接受早期药物VTE预防的患者中，死亡率(RR1.24，95%CI0.81-1.89；极低质量)和预防后输血(RR1.09，95%CI0.72-1.65；极低质量)没有显著差异[57]。由于结果的严重间接性和非常严重的不精确性，结果受到限制。没有研究报告椎管内血肿、硬脊膜外血肿、神经或运动检查恶化以及有临床意义的颅外出血的风险。 脊髓损伤后的急性住院期间，尤其是前2-3周，与静脉血栓栓塞的最高风险相关。根据现有证据，受伤后24-48h内早期药物VTE预防的益处可能超过最小风险。这是因为VTE的风险在SCI的急性治疗阶段比在慢性阶段更大。它可能对公平性没有影响，可能具有成本效益，并且可能是可以接受和可行的。此外，SCI中VTE的基线风险被认为高于出血风险。由于与不良反应相关的其他重要结果的报告不完整，不确定性仍然存在。证据的整体极低质量。因此，我们建议在受伤后24-48h内开始早期药物VTE预防[5,58]。我们还强调，这一领域的研究不足，需要高质量的研究。 问题：在脊柱损伤或骨折和/或SCI手术治疗的成人中，我们应该推荐早期药物VTE预防(脊柱固定后48h内)还是延迟药物VTE预防(>48h) ？ 建议6 对于单纯脊柱损伤或骨折和/或SCI并通过手术治疗的成人，我们建议在脊柱固定后48h内开始早期药物VTE预防，而不是延迟药物VTE预防(>48h)(弱推荐，极低质量证据)。 评论：
基本原理 在涉及超一节椎体骨折的SCI进行手术治疗的患者中DVT和PE发生率最高，其次是单纯的腰椎损伤和胸椎损伤[55,59]。 我们确定了解决这个问题的四项观察性研究(n=4330)[59、60、61、62]。三项观察性研究(n=786)的汇总结果表明，早期药物VTE预防与VTE减少相关(RR 0.41，95%CI0.23–0.72；质量极低)[60、61、62]。由于小样本和/或效应量导致不确定性，这些结果受到严重不精确的限制。同样，四项观察性研究(n =4330)表明，早期药物VTE预防与减少DVT(RR0.2，95%CI0.15-0.28；中等质量)和PE(RR0.61，95%CI0.38-0.97；非常低质量)[59,60,61,62]。关于不良反应，一项研究(n =3544)报告了VTE后预防需要重复减压椎板切除术，并且在接受早期药物VTE预防的患者中没有差异(RR0.62；95%CI0.33–1.14；非常低的质量)[59]。同样，相比晚期预防，接受早期药物VTE预防全因死亡率(RR0.79，95%CI0.54-1.15；极低质量)和预防后输血(RR1.10，95%CI0.61-1.97；非常低)相似[59,60,61]。由于结果的严重间接性和非常严重的不精确性，结果受到限制。两项研究报告了在开始早期药物VTE预防后椎管内血肿和硬膜外血肿发展或扩大的风险。Kim等人(n =206)显示早期(0/48)与晚期(0/158)没有报告硬脊膜外血肿[60]。Chang等(n =501)显示，早期VTE预防与椎管内血肿扩大风险之间没有关联(HR，1.90；95%CI0.32–11.41)[61]。没有研究报告有临床意义的颅外出血。我们还评估了一项最近发表的研究，该研究被认为与建议一致，但我们没有更新荟萃分析[63](附加文件2：表S13、S14)。 根据现有证据，早期药物VTE预防的好处(适度减少DVT、VTE和PE)可能超过小的不良影响。它可能对公平没有影响，可能具有成本效益并且可能可行。此外，SCI中VTE的基线风险被认为高于出血风险。由于与不良反应相关的其他重要结果的报告数据有限，不确定性仍然存在。证据的整体极低质量。因此，我们对脊柱制动后48h内的早期药物VTE预防发布了弱推荐，而不是延迟药物VTE预防(>48h)。我们的建议与其他专业协会的建议一致[5,58]我们还强调该领域的研究不足，需要高质量的RCT。 药物VTE预防的类型 问题：对于接受药物VTE预防的成人创伤患者，我们是否应该推荐LMWH而不是UFH？ 建议7 对于接受药物VTE预防的创伤成人，我们建议使用LMWH(例如，依诺肝素、达肝素)而不是UFH(弱推荐，低质量证据)。 评论 UFH是终末期肾病患者和肌酐清除率低(<30ml/min)患者的首选。 基本原理 我们回顾了一项包含八项观察性研究(n=30,674)和四项RCT的荟萃分析， 比较了LMWH(例如，依诺肝素、达肝素)与UFH预防VTE的效果[64]。四项RCT的汇总结果值(n =785)显示，与UFH相比，LMWH的DVT显著降低(RR0.67，95%CI0.50–0.88；中等质量)。三项观察性研究的汇总结果表明，LMWH与较低的DVT相关(调整后的比值比(aOR)0.62，95%CI0.57–0.66；低质量)。只有一项RCT报告了PE结果，其结果尚无定论(RR0.34，95%CI0.01–8.29；低质量)。两项观察性研究的汇总结果表明，LMWH组的PE更低(aOR0.56，95%CI0.50–0.62；低质量)。同样，四项RCT的汇总结果值(n =785)和六项观察性研究分别显示LMWH降低了VTE风险(RR0.68，95%CI0.51-0.90；中等质量)和(aOR0.71，95%CI0.63-0.81；低质量)。根据三个观察数据的汇总结果，LMWH可能会降低死亡率(aOR0.54，95%CI0.45–0.65，低质量)。由于非常严重的不精确性(RR0.51，95%CI0.05–5.58，低质量)，关于死亡率结局的RCT数据不明确。 另一方面，三项RCT(n =767)报告了大出血，结果汇总结果不精确，未能显示出明显的效果(RR1.42，95%CI0.62–3.24；极低质量)。此外，与UFH相比，LMWH并未增加不良事件风险(RR0.80，95%CI0.48–1.33；低质量)。与UFH相比，LMWH对非计划重返手术的影响不确定(汇总观察数据，aOR0.96，95%CI0.80–1.16，极低质量)。我们还评估了最近发表的研究(在TBI和骨科创伤患者中)，这些研究被认为与建议一致，但我们没有更新荟萃分析[65]。 总之，LMWH的理想后果可能超过微不足道的不良后果。LMWH的使用可能对公平性没有影响，并且大多数情况下是可以接受的、可行的，并且可能具有成本效益。总之，我们建议在出血风险较低的成人创伤患者中使用LMWH而不是UFH。WTA推荐对大多数损伤患者使用依诺肝素，而AAST推荐使用UFH或LMWH对TBI患者进行药物VTE预防[4,5]。在实质器官损伤中，AAST推荐使用LMWH。 LMWH的使用可能会受到其肾脏清除率以及对生物蓄积和出血增加可能性的担忧的影响。然而，之前的研究表明，达肝素和依诺肝素对危重患者的预防性给药并非如此[66]。Tran等人中包含的RCT。审查排除了肾功能不全患者，一些队列研究在混杂调整期间没有考虑肾功能障碍[64]。值得注意的是，所有LMWH的生物蓄积风险并不相同，并且因患者和使用的制剂而异。之前一项针对接受达肝素预防性治疗的严重肾功能不全危重患者的研究发现，预防VTE的疗效和出血风险与患者因素有关，而不是药物蓄积。然而，对于依诺肝素，先前的文献表明，在严重肾功能不全的情况下可能会发生生物蓄积和出血[64、66]。通过减少依诺肝素剂量和监测抗Xa活性可以将风险降至最低。或者，对于肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，使用UFH可能是一种合适的选择。 药物VTE预防的剂量 问题：对于接受LMWH(依诺肝素)的成人创伤患者，是否应该推荐使用中高剂量而不是常规剂量？ 建议8 对于使用LMWH(依诺肝素)预防VTE的损伤和低出血风险成人，我们建议使用中高剂量LMWH或常规剂量LMWH(弱推荐，证据质量极低)。 评论：
基本原理 在没有标准定义的情况下，任何大于LMWH预防标准剂量(每12h30mg或每24h40mg)且小于治疗剂量的剂量都被视为中高剂量。因此，我们在文献中确定了三种策略；固定较高的初始给药方案(每12h40mg)，根据抗Xa水平调整给药，剂量递增以达到亚治疗水平的抗Xa水平和体重调整剂量(基于体重和体重分层)。我们的搜索确定了一项试点RCT(n =234)使用基于体重的剂量依诺肝素与传统剂量[67]。由于该RCT中的事件数量较少，因此大多数结局的结果都不精确。虽然VTE有所减少；然而，这在统计学上并不显著(RR0.38，95%CI0.12–1.13；低质量)。此外，DVT和PE的风险分别没有显著降低(RR0.41，95%CI0.13-1.25；低质量)和(RR0.38，95%CI0.02-9.12；低质量)。同样，死亡率的结果也不确定(RR0.38，95%CI0.02–9.12；低质量)。 此外，我们确定了四项观察性研究(n =5180)，这些研究检查了中高剂量依诺肝素(每12h40mg)与常规剂量(每12h30mg)的使用[68、69、70、71]。汇总结果显示，中高剂量的依诺肝素与降低VTE(RR0.64，95%CI0.42-0.97；极低质量)和PE(RR0.32，95%CI0.14-0.76；极低质量)相关。然而，DVT风险的降低在统计学上不显著(RR0.65，95%CI0.37–1.14；极低质量)。三项观察性研究(n =5111)报告了死亡率结局，但获益不明(RR1.14，95%CI0.93–1.40；质量极低)[68，69,71]。 此外，我们发现两项观察性研究(n =421)使用抗Xa水平LMWH给药与常规给药[72、73]。基于抗Xa水平使用LMWH剂量对VTE和DVT风险的影响尚不确定，因为现有证据表明可能降低或增加VTE风险(RR0.53，95%CI0.05–5.71；质量极低)和DVT风险(RR0.33，95%CI0.07–1.55；质量极低)。然而，这些结果受到非常严重的不精确性的限制，并且95%CI涵盖了广泛的可能差异，因此很难得出关于影响方向的明确结论。 关于出血风险，比较基于体重的依诺肝素剂量与常规剂量(RR0.38，95%CI0.02–9.12；低质量)和两项使用中高剂量的观察性研究(n=292)的RCT结果尚不清楚剂量(RR0.84，95%CI0.33–2.13；质量极低)[67、70、71]。 在完成我们的荟萃分析后，我们承认最近SRMA的发布[74]。结果经过评估并被认为与建议一致。关于基于抗Xa的LMWH剂量和VTE发生率的相互矛盾的数据可能是由于难以获得适当定时的抗Xa水平[74]。 总之，关于中高剂量LMWH的现有证据极低质量。中高剂量的成本高于常规剂量。中高剂量可能对公平性没有影响，并且可能为主要利益相关者所接受。然而，可行性根据抗Xa测定的可用性而变化，这在资源匮乏的环境中可能不可用(抗Xa测定的使用值得商榷，缺乏它并不排除使用中间剂量)。因此，我们发布了使用中高剂量或常规剂量LMWH的弱推荐。未来的研究重点关注以患者为中心的结局，如静脉血栓栓塞症、死亡率和大出血。WTA指南建议对大多数创伤患者每12h使用依诺肝素40mg。然而，对于脊柱和颅脑损伤，他们建议每12h使用30mg并基于抗Xa水平调整剂量[5]。 机械性VTE预防 问题：对于不适合药物VTE预防的成人创伤患者，我们应该推荐使用IPC进行机械VTE预防还是不进行机械VTE预防？ 建议9 对于不适合药物VTE预防的成人创伤患者，如果没有下肢损伤禁忌，我们建议使用IPC进行机械VTE预防，而不是不使用机械VTE预防(强烈推荐，极低质量证据)。 基本原理 机械性VTE预防是血栓预防的一种形式，通过促进静脉流出来防止下肢静脉淤滞。机械性VTE预防包括渐进压力袜、IPC设备/梯度压力设备和A–V脚踏泵[2]。与药物性VTE预防不同，机械性VTE预防与出血无关。抗栓塞袜(血栓栓塞抑制袜或压力袜)不如IPC装置有效[75,76,77]。因此，我们只在我们的指南中解决了IPC。 我们确定了三个相关的RCT(n=860) 和两个观察性研究(n =272)[78、79、80]。一项针对三项RCT的荟萃分析表明，接受或未接受机械性VTE预防的患者死亡率没有差异(RR0.80，95%CI0.06–10.34，极低质量)[78、79、80]。结果受到点估计差异和高I2值(57%)以及非常严重的不精确性支持的严重不一致的限制。 一项观察性研究(n =240)表明机械性VTE预防与较低的VTE风险相关(RR0.34，95%CI0.19–0.60，质量极低)[81]。此外，两项观察性研究(n=272)的汇总结果显示机械预防的DVT风险较低( RR0.39，95%CI0.20–0.77，极低质量)[81、82]。结果受到严重偏倚风险和严重不精确的限制。三项RCT(n =860)的汇总结果显示，与无机械VTE预防相比，机械VTE预防的DVT风险降低(RR0.46，95%CI0.23–0.9，低质量)[78、79、80]。结果受到点估计差异和高I2值(63%)支持的严重不一致以及严重不精确的限制。 三项RCT(n =860)的汇总结果显示机械VTE预防的PE风险较低，但是，95%CI不能排除增加的风险(RR0.71，95%CI0.30–1.67，低质量)[78、79,80]。同样，两项观察性研究(n =272)的汇总结果并未显示机械性VTE预防与较低PE之间存在关联(RR0.73，95%CI0.07–8.03，极低质量)[81、82]。结果受到严重偏倚风险、点估计差异和高I2值(84%)支持的不一致性以及非常严重的不精确性的限制。 就不良反应而言，两项RCT(n =556)和一项观察性研究(n =240)报告两组均出现零出血事件[78,79,81]。这些研究中没有报告其他不良事件。然而，根据间接比较(联合机械VTE预防和药物VTE预防与单独药物VTE预防)，机械VTE预防与腿部皮肤损伤的小幅增加无关[83]。 对于不适合药物VTE预防的患者，理想和不良效果之间的平衡可能有利于机械VTE预防而不是无机械VTE预防。使用机械VTE预防可能对公平性没有影响，可能具有成本效益，并且可能为利益相关者所接受并且实施起来可行。应该认识到，许多被认为具有中度至高度VTE风险的创伤患者会接受机械性VTE预防，尤其是在药物禁忌症的情况下。 我们的建议与其他专业协会针对因活动性出血而禁忌药物VTE预防的严重创伤患者的建议一致[4、5、84]。 问题：在接受药物VTE预防的创伤成人中，我们是否应该推荐在单独药物VTE预防的基础上增加机械VTE预防(IPC)？ 建议10 对于接受药物VTE预防的创伤成人，我们建议使用辅助机械VTE预防或单独使用药物VTE预防(弱推荐，极低质量证据)。 基本原理 我们的检索确定了五项RCT和一项观察性研究[76、83、85、86、87、88、89]。五项RCT(n =2984)的汇总结果显示，与单独的药物预防相比，机械和药物联合预防VTE没有明显的死亡率获益(RR0.88，95%CI0.72–1.08，低质量)[83、85、86、87,88]。结果受到严重间接性和不精确性的限制。 两项RCT(n =2184)和一项观察性研究(n =618)的汇总结果表明，机械和药物联合预防VTE与单独进行药物VTE预防相比，VTE结果没有差异(RR1.13，95%CI0.88–1.45，2项低质量RCT；和RR0.67，95%CI0.34–1.31，1项极低质量的观察性研究)[76、83、85]。这两个结果都受到严重的间接性和不精确性的限制。 五项RCT(n=2617)的汇总结果 显示，与单独的药物VTE预防相比，联合机械和药物VTE预防在DVT结果上没有差异，但是，95%CI不能排除DVT可能减少的可能性(RR0.65，95%CI0.37–1.14，质量很低)[83、85、86、87、88]。对五项RCT(n=2691)的荟萃分析显示PE风险无差异(RR 1.02，95%CI0.40–2.62，质量极低)[83、85、86、87、88]。 就副作用而言，一项RCT(n =2003)报告两组之间下肢皮肤损伤的风险相似；机械和药物联合VTE预防为2.9%，而单独药物VTE预防为2.8%(RR1.06，95%CI0.63–1.76，低质量)[83、89]。根据两项RCT(n=676)的汇总结果，两组的 大出血和小出血风险相似[85、86]我们还评估了最近发表的一项回顾性研究和对接受高风险手术(包括损伤)的患者的SR，作者得出结论，联合机械和药物预防VTE可减少DVT(OR0.38，95%CI0.21-0.70，高质量)和PE风险(OR0.46，95%CI0.3–0.71，低质量)[90、91]。 两种方法的理想效果和不良效果之间的平衡存在不确定性。大多数纳入的研究由混合人群组成，PREVENT研究(最大的RCT)是在各种危重病人(内科和外科)中进行的。创伤患者在两组中仅占8%左右[83]。使用机械性VTE预防可能对公平性没有影响，可能具有成本效益，并且可能是可接受和可行的。我们认识到创伤患者发生VTE的风险很高，联合预防可能优于单独的机械或药物VTE预防。2020年WTA指南鼓励对中高VTE风险创伤患者进行机械和药物VTE预防相结合[5]。 常规超声监视 问题：对于不适合药物VTE预防的成人创伤患者，我们应该推荐常规VTE的US筛查还是不进行常规筛查？ 建议11 对于VTE风险较高且不适合药物VTE预防的成人创伤患者，我们建议常规双下肢超声检查以筛查无症状DVT，而不是不常规筛查(弱推荐，极低质量证据)。 评论 该建议不适用于可行走、VTE风险较低的创伤患者，以及有DVT体征或症状且需要影像学诊断的患者。 基本原理 筛查无症状患者DVT的数据相互矛盾，这些做法在创伤中心之间差异很大。观察性研究的汇总结果表明，与无监测相比，常规超声监测的DVT几率更高，PE几率更低[92,93,94,95]。PREVENT子研究显示超声监测与较低的90天死亡率之间存在关联(HR0.75；95%CI0.57–0.99；质量极低)[95]。这些结果受到间接性的限制，因为创伤患者在两组中均占8%。 考虑到观察数据中残留混杂的问题，我们评估了一项可用的RCT(n =1989)，其中常规超声监测组发现远端DVT(RR15.48，95%CI7.62–31.48；低质量)和近端DVT的风险较高(RR2.37，95%CI1.04–5.39；质量极低)[96]。院内PE显著减少(RR0.11，95%CI0.01-0.87；极低质量)，90天死亡率(RR0.83，95%CI0.59-1.18；低质量)和院内死亡率(RR0.73，95%CI0.44–1.22；极低质量)没有差异[96]。接受抗凝治疗DVT的患者的大出血率没有差异[96]。 在US筛查组中检测到更多DVT可能有助于早期诊断，并预防DVT进展和肺栓塞[96]。此外，根据损伤患者中有症状和无症状DVT的高基线流行率(大约58%没有药物VTE预防，28%有机械和药物VTE预防)[2]，可以证明超声筛查是合理的。因此，筛查的好处可能超过与过度诊断或过度治疗相关的缺点。此外，US无创，可广泛使用，可能对公平性没有影响，可能是可以接受的，并且可能具有成本效益和可行性。考虑到极低质量的证据以及对资源的影响，我们发布了对该人群进行常规超声筛查的弱支持。我们的建议与其他专业协会给出的建议一致[5,58]。筛查的频率取决于资源，但合理的频率是每周一次或两次。我们还强调该领域的研究不足，需要高质量的RCT。 预防性IVCF 问题：对于不适合药物VTE预防的成人创伤患者，我们应该推荐使用预防性IVCF还是不使用预防性IVCF？ 建议12 对于不适合药物VTE预防的成人创伤患者，我们建议不要常规放置预防性IVCF(弱推荐，极低质量证据)。 评论 临床医生可以考虑对预计停止药物VTE预防≥7天的患者(例如，有持续出血风险的严重创伤患者)使用临时可回收IVCF。 基本原理 IVCF已用于VTE高危患者和同时存在VTE药物预防禁忌症的患者，主要是为了预防PE。预防性IVCF用于没有VTE证据的患者。然而，这种方法在创伤患者中的疗效和安全性仍不清楚。RCT的汇总结果表明，预防性IVCF组和对照组在死亡率(RR1.44；95%CI0.86-2.43；低质量)、PE(RR0.27；95%CI0.06-1.28；低质量)、DVT(RR1.18；95%CI0.58–2.40；低质量)方面没有显著差异[97、98、99]。同样，来自观察性研究的汇总结果表明，使用预防性IVCF与死亡风险(RR0.63；95%CI，0.3-1.31；极低质量)或DVT(RR1.65；95%CI0.85-3.2；极低质量)之间没有明确关联[100,101,102,103]。然而，与不使用IVCF相比，使用IVCF与较低的PE风险(RR0.25；95%CI0.12-0.55；极低质量)和致命性PE风险(RR0.09；95%CI0.01-0.81；极低质量)相关[100、101、102、103、104、105、106]。 最大的RCT(n =240)显示对PE或90天死亡的复合结果没有明显影响(HR0.99；95%CI0.51–1.94)[97]。尽管如此，在前7天未接受药物VTE预防的亚组患者中，使用IVCF降低了症状性PE的风险(RR0；95%CI0.00–0.55)[97]。 置入IVCF可能会受到技术挑战(例如，角度/倾斜和过滤器移位)的限制，并且可能与术后并发症(例如，穿透、感染和血栓形成)有关。早在药物VTE预防开始时，IVCF的回收和后续治疗就至关重要，因为延迟移除会增加时间相关的并发症(例如，下腔静脉穿孔、IVCF血栓和移位)。此外，由于相关成本和所需资源，常规使用IVCF可能会增加医疗经济负担并降低健康公平性。 考虑到低质量证据、缺乏对死亡率的明确影响以及潜在的并发症，我们发布了反对在该人群中常规使用预防性IVCF的弱推荐。我们的建议与介入影像学会指南[107]的建议一致。此外，对于因创伤接受大手术的患者，美国血液学会(AmericanSocietyofHematology,ASH)也发布了类似的建议[77]。我们的小组认为，可取回的IVCF应仅限于选定的一组患者，并且在根据具体情况做出个体化决定时应考虑到有利和不利的影响。我们还强调该领域的研究不足，需要高质量的RCT。 讨论 专家组承认，根据具体特征和临床情况，一些患者可能需要个体化方法，这需要偏离建议；因此，这些建议不能完全取代专家的床边临床判断。 这些指南的优势在于纳入了不同的小组成员、严格遵守GRADE方法、始终如一地使用快速SR、包括一名公共小组成员以提供患者的观点，以及对每项建议使用正式的EtD框架，这些建议考虑到了考虑因素，例如临床效果、证据质量、资源使用、患者和临床医生价值观的差异，以及实施的可接受性和可行性。从而提高了所做判断的透明度。 然而，指南并非没有限制。我们遇到的一个主要挑战是围绕“早期”与“延迟”开始VTE预防的定义不明确。缺乏细致入微的定义部分是由于该主题的前瞻性证据有限。此外，“早期”或“晚期”VTE预防的定义可能因损伤类型而异。如果存在持续出血风险或在受限空间内发生损伤，临床医生在确定早期VTE预防的时机时必须考虑出血或血肿扩大的潜在后果[20]。虽然现有文献支持对严重创伤的患者尽早开始药物VTE预防，但还需要进一步的前瞻性研究。对于非手术治疗的钝性实质器官损伤和伴或不伴SCI的单纯脊柱创伤，最常将早期启动定义为初始创伤后24-48h。这一时间框架得到基础科学研究的支持，这些研究表明患者在受伤后大约48h从低凝状态转变为高凝状态。然而，关于TBI和VTE预防开始的最佳时间的现有数据相对稀少。在TBI病例中，文献中最常使用72h的截点时间[20]。我们工作的另一个局限性是我们的SR没有预先注册，因为我们采用了一种快速的SR方法，通常用于指南方法[108]。此外，支持在成人创伤中预防VTE的证据并未为许多关键和重要结果提供高质量的效果，并且基于混淆的观察证据，我们确定了数量有限的RCT。一些研究评估了重症患者和损伤患者，占纳入人群的8%，导致专家组从间接证据推断出一般性建议的领域存在差距[83、91]。专家组还认识到，许多关于创伤中VTE预防的研究都是陈旧的，并且可能包含了过时的VTE诊断方法(例如，静脉造影)。此外，随着时间的推移，临床实践不断发展，更加强调尽可能对轻伤患者进行早期活动。不确定这些实践中的变化是否会影响各种预防措施的相对有效性。迫切需要高质量的证据来指导参与成人创伤治疗的临床医生[109,110,111,112,113]。表2显示了已确定的研究重点的摘要。 表2专家组确定的研究重点(详见原文) 最新指南的结果 外科住院患者的ASH2019指南仅限于两项针对严重创伤预防VTE的建议[77]。ASH指南建议对遭受严重创伤且出血风险为低至中度的患者使用药物预防，而不是不使用药物预防。ASH指南建议对经历严重创伤并使用药物VTE预防的患者使用LMWH或UFH。 广泛使用的高质量指南是WTA2020指南[5]，以及由AAST和美国外科医师学会-创伤委员会制定的2022年临床方案[58]，其中强调患者的VTE风险评分，例如，损伤严重程度评分(ISS)≥10的患者建议应尽快开始药物VTE预防，而ISS<10的患者发生VTE的风险较低，可能不需要药物预防。由于ISS不是实时计算的，Greenfield风险评估概况或创伤栓塞评分系统可以帮助计算VTE风险[114、115、116]。虽然评分系统有助于风险分层，但大多数需要住院治疗的重伤患者发生静脉血栓栓塞症的风险增加。因此，AAST和美国外科医生学会-创伤委员会建议，应立即开始药物VTE预防，而无需进行正式的风险评分，除非患者可以走动并且预计住院时间<24h[58]。 指南调整和更新计划 SCCS将根据新出现的证据和不断变化的优先事项确定未来更新的必要性。我们将考虑解决直接口服抗凝剂和低剂量阿司匹林在单纯骨科损伤中预防VTE的作用，血栓弹力图与血小板映射指导的VTE预防剂量，以及特殊创伤人群(孕妇)的VTE预防。置入硬膜外导管的创伤人群的药物VTE预防管理应遵循地区麻醉指南的一般指导[117]。EtD框架还可以作为本地、区域或国际指南小组在不同背景下调整这些建议的基础。 结论 SCCS指南为参与创伤住院成人治疗的临床医生提供指导。小组成员提出了12项与创伤成人VTE预防相关的临床实践建议(1项强烈建议，10项弱建议，并确定了一个证据不足的PICO问题，无法提出建议)，并确定了需要进一步研究的领域。 |
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