|
北京市疾病预防控制中心.北京市狂犬病暴露预防处置技术指南(2024 年版)[J].首都公共卫生，2024，18（3）：129-136. 北京市疾病预防控制中心 //【摘要】 北京市狂犬病暴露预防处置指南（2024年版）》旨在明确暴露前、暴露后和再次暴露狂犬病疫苗接种以及被动免疫制剂使用原则，此外指南中还罗列出24条工作中可能遇到的实际问题，给予了科学、统一的解答，以供狂犬病预防处置门诊参考。 //【关键词】 狂犬病；暴露分级；预防处置；免疫程序 狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，临床大多表现为特异性恐水、怕风、咽肌痉挛等，病死率几乎100%[1]。为规范狂犬病暴露预防处置，降低狂犬病发病率，2009年卫生部印发了《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》[2]，2016年中国疾病预防控制中心制定了《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》[3]。2018年为进一步规范北京市狂犬病暴露预防处置工作，北京市疾病预防控制中心在以上两版文件的基础上制定了《北京市狂犬病暴露预防处置技术指南（试行）》[4]，指南的制定为北京市狂犬病预防处置门诊提供了针对性的指导。2023年国家疾病预防控制局和国家卫生健康委员会印发了《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》[5]，北京市疾病预防控制中心根据国家新版规范要求，综合世界卫生组织立场文件、狂犬病疫苗及被动免疫制剂研究进展等对2018年《北京市狂犬病暴露预防处置技术指南（试行）》进行修订，形成本技术指南。本指南供北京市从事狂犬病防控工作的各级疾控中心、狂犬病预防处置门诊参考使用。 1 狂犬病暴露定义 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。 另外，罕见情况下，可以通过器官移植和气溶胶吸入而感染狂犬病病毒[1]。  2暴露后预防处置 2.1暴露分级及处置原则 根据接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级[5]。 2.1.1Ⅰ级暴露符合以下情况之一者：①接触或喂饲动物；②完好的皮肤被舔舐。判定为I级暴露者，应清洗接触部位，无需进行医学处置。 2.1.2Ⅱ级暴露符合以下情况之一者：①裸露的皮肤被轻咬；②无明显出血的轻微抓伤或擦伤（“无明显出血”指无肉眼可见出血）。判定为II级暴露者，应处置伤口，并接种狂犬病疫苗。特例：确认为Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者，或者Ⅱ级暴露位于头面部且不能确定致伤动物健康状况时，按照Ⅲ级暴露处置。 2.1.3Ⅲ级暴露符合以下情况之一者：①单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；②破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；③开放性伤口、黏膜被唾液或组织污染（如被舔舐）；④直接接触蝙蝠。判定为Ⅲ级暴露者，应处置伤口，使用狂犬病被动免疫制剂，接种狂犬病疫苗。  2.2伤口外科处置 伤口处置包括彻底冲洗和规范清创处置，局部伤口处置越早越好。对于Ⅱ级和Ⅲ级暴露，彻底的伤口处置非常重要，一是为预防狂犬病病毒的感染，二是预防伤口发生继发细菌感染，三是促进伤口愈合和功能恢复。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉[3-5]。 2.2.1冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤的伤口约15分钟[5]。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂。冲洗后用生理盐水将伤口洗净，并用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，以避免肥皂液或其他清洗剂残留。较深伤口冲洗时，可用注射器或者专用冲洗设备对伤口内部进行灌注冲洗，做到全面彻底。 2.2.2消毒：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%~0.05%）、苯扎氯铵（0.005%~0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂（如季铵盐类消毒剂等）涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应首先予以清创。 2.2.3外科处置：在伤口清洗、清创、消毒，使用狂犬病被动免疫制剂充分浸润后，根据情况进行后续外科处置。伤口轻微时，用透气性敷料覆盖创面；伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，应尽量一期闭合伤口，注意闭合伤口前应完成清创及被动免疫制剂浸润注射，并根据需要进行伤口引流。另外，根据伤口污染或感染情况，合理使用抗生素，减少狂犬病病毒以外的其他感染。与普通创伤伤口相比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点。外科处置要考虑致伤动物种类、致伤部位、伤口类型和大小、伤者基础健康状况以及暴露后时间间隔等诸多因素进行区别处理。伤口的外科处置包括以下方面： 2.2.3.1外科清创术：所有严重的咬伤伤口（如撕裂伤、贯通伤、穿刺伤等）均需进行彻底的外科清创术。术前要根据伤口部位、手术大小及方式等选择合适的麻醉方式（如局部麻醉、区域麻醉、复合麻醉或全身麻醉），手术按照标准的外伤清创术原则进行。 2.2.3.2组织修复：咬伤所导致的重要器官、组织（如神经、肌腱、骨、关节、血管等）损伤，应根据受损器官组织的具体情况（如受损程度、感染可能性、修复难度等）、相应专科的处置原则，选择进行一期修复、二期修复或延期修复。 2.2.3.3伤口关闭及抗生素使用：暴露于犬、啮齿类动物，以及位于头面部、口腔黏膜的浅表、清洁、新鲜伤口属于继发感染的低危因素。而暴露于猫、灵长类、猪等动物；位于手、足、胫前、关节部位的穿刺伤、贯通伤、大面积撕裂伤、大面积皮肤软组织缺损伤口；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、应用激素及免疫抑制剂、免疫性疾病、营养不良、放化疗等基础疾病等均属继发细菌感染的高危因素。预防伤口感染的关键在于尽早进行彻底的伤口清洗、清创及伤口闭合或覆盖，及时正确的伤口处理可显著降低咬伤伤口的细菌感染率。另外，对于细菌感染低危者，在对伤口进行彻底清洗、消毒和清创后，与Ⅱ期、延期闭合伤口或伤口保持开放相比，Ⅰ期闭合伤口并不增加伤口的感染率，且缩短了伤口愈合时间，愈合后瘢痕更小。 常规预防性使用抗生素并未令咬伤患者受益，不推荐对所有的Ⅲ级咬伤病例预防性使用抗生素，对存在感染高危因素或已出现伤口感染的病例可预防性或治疗性使用抗生素。抗生素最好根据伤口分泌物的细菌培养及药物敏感试验结果选择，推荐使用含有β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素、头孢洛林酯和第四代喹诺酮类抗生素。 2.2.3.4伤口引流：存在感染高风险因素者，伤口内应放置引流条或引流管，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较大时，为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。如需缝合，应采取松散稀疏的缝合方式，以便于继续引流。 2.2.3.5结痂、愈合、已缝合伤口：如就诊时伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处置。如就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若伤口结痂或者缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂；若伤口愈合前未浸润注射被动免疫制剂，或者伤口不易发现，可尽可能将被动免疫制剂浸润注射在假定伤口周围。 2.2.3.6破伤风预防：破伤风的预防处置应遵照非新生儿破伤风诊疗规范有关规定。如需同时注射狂犬病疫苗和破伤风疫苗，应分别注射在左、右上臂三角肌；如在同侧三角肌注射，需间隔至少2.5厘米。 2.2.4特殊部位处置：动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，目前尚无统一的外科处置规范。严重、复杂的伤口或者特殊部位伤口的外科处置，建议由专科医生或在专科医生协助下完成。眼部：处置眼内伤口时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：冲洗口腔伤口时，要注意保持患者头低位，以免冲洗液流入咽喉部造成室息。外生殖器或肛门部黏膜：伤口处置、冲洗方法同普通伤口，注意冲洗方向应向外，避免污染深部黏膜。 2.3被动免疫制剂使用[3-5] 2.3.1作用机理：狂犬病被动免疫制剂的作用机理是在疫苗接种产生主动免疫之前，通过在暴露部位直接浸润注射抗体，以中和伤口处理后残留的病毒，减少伤口内病毒数量。 2.3.2使用时间：被动免疫制剂应尽早使用，如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用，在首针狂犬病疫苗接种后的7天内（含7天）仍可使用。7天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，使用被动免疫制剂意义不大。 2.3.3使用剂量：狂犬病被动免疫制剂应按照体重计算剂量，一次性全部使用。狂犬病人免疫球蛋白（HRIG）按照每千克体重20个国际单位计算（20IU/kg），抗狂犬病血清（ERA）按照每千克体重40个国际单位计算（40IU/kg），单克隆抗体按照说明书批准的剂量和年龄范围使用。抗狂犬病血清使用前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。 2.3.4注射方法：如果解剖结构允许，应当将狂犬病被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，则按照局部可接受的最大剂量进行浸润注射，以避免出现骨筋膜室综合征；对于黏膜暴露者，如解剖学结构允许，应尽可能将被动免疫制剂进行局部浸润注射，将少量被动免疫制剂滴注或涂抹在黏膜表面。 如计算被动免疫制剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释到足够体积再进行注射。如全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应将剩余被动免疫制剂注射到远离疫苗接种部位的肌肉。 2.3.5注意事项：不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。
2.4狂犬病疫苗接种 狂犬病疫苗接种越早越好。推荐的免疫程序仅限于已批准使用相应程序的狂犬病疫苗产品。如国家批准新的狂犬病疫苗产品免疫程序，按最新要求执行[3-5]。 2.4.1接种程序：目前，北京市狂犬病疫苗接种有两种程序，第一种程序简称5针免疫程序：第0天（第一剂接种当天，下同）、第3天、第7天、第14天、第28天各接种1剂次；第二种程序简称2-1-1免疫程序：第0天接种2剂次（左右上臂三角肌各注射1剂次），第7天、第21天各接种1剂次。“2-1-1”免疫程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”免疫程序的狂犬病疫苗产品。 冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用。 2.4.2接种途径、部位和剂量：2岁及以上受种者在上臂三角肌肌内注射；2岁以下婴幼儿在大腿前外侧肌内注射。避免臀部注射。 狂犬病疫苗接种不分体重和年龄，每剂次接种1个剂量，具体参照产品规格或产品说明书。 2.4.3暴露后接种无禁忌：狂犬病病死率几乎达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况，如有无严重过敏史、其他严重疾病等。如有不适合接种疫苗的情况，但明确存在狂犬病暴露，应在严密监护下接种。 若出现轻微不良反应，一般无需特殊处理。若不良反应较重，应及时就诊，医务人员发现受种者对狂犬病疫苗有严重不良反应时，应在重新评估暴露风险并签署知情同意书后，可更换不同种类的狂犬病疫苗，按替换疫苗的免疫程序继续完成剩余剂次。 2.4.4延迟：应按时完成狂犬病疫苗全程接种，全程、规范接种狂犬病疫苗可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力。当某一剂次出现延迟，其后续剂次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延，无需重启疫苗免疫程序。 对于已经暴露数月或多年，一直未接种狂犬病疫苗，且不能确定致伤动物健康状况时，应当按照暴露后免疫程序完成狂犬病疫苗接种。 2.4.5疫苗品牌更换：应尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗替换，并按替换疫苗的免疫程序继续完成剩余剂次。 狂犬病疫苗不得交由受种者保存或携带至其他门诊接种。 2.4.6其他疫苗的接种：正在进行免疫规划疫苗接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。注射了狂犬病人免疫球蛋白者，应按说明书要求时限推迟接种其他减毒活疫苗。  3再次暴露 自2005年起，我国人用狂犬病疫苗纳入了生物制品批签发管理，疫苗的免疫效果和质量监管进一步提高【国食药监注[2005]327号】，另外，2005年后我国狂犬病疫苗为细胞培养浓缩纯化疫苗，并逐渐替换成不含氢氧化铝佐剂的疫苗[3-4]。因此，本指南以是否完成过全程免疫和2005年为界限分类罗列再次暴露的处置方式。 3.1未完成全程免疫或2005年前完成全程免疫 之前的暴露未完成过全程免疫，或者2005年之前完成过全程免疫者，若发生再次暴露，伤口处置、疫苗接种、被动免疫制剂注射均按首次暴露处置。 3.2 2005年后完成过全程免疫 3.2.1伤口处置：及时、彻底地进行规范的伤口处置，参见上文伤口的外科处置。 3.2.2疫苗接种：全程接种后3个月内再次暴露者一般不需要加强接种；全程接种后3个月及以上再次暴露者，应于0、3天各加强接种1剂次狂犬病疫苗。 3.2.3被动免疫制剂使用：对于2005年后，有明确、可靠的狂犬病疫苗全程接种史（包括全程暴露前免疫和全程暴露后免疫），除严重免疫功能低下者之外，再次暴露无需使用被动免疫制剂。 3.3接种过程中的再次暴露 3.3.1伤口处置：及时、彻底地进行规范的伤口处置，参见上文伤口的外科处置。 3.3.2疫苗接种：按照原有程序完成疫苗接种，不需加大剂量。 3.3.3被动免疫制剂使用：若再次暴露达到Ⅲ级或符合按Ⅲ级处置的特例，且在首剂疫苗接种7天内（含7天），则应使用被动免疫制剂。  4暴露前预防 狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫，在可疑暴露前完成狂犬病疫苗预防性接种。如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、兽医、动物收容或驯养人员以及接触野生动物的研究人员和猎人等。此外，计划前往狂犬病流行高风险国家和地区的人员也可进行暴露前免疫[3-5]。 4.1基础免疫 4.1.1免疫程序：第0天、第7天和第21天（或第28天）各接种1剂次，共接种3剂。 4.1.2接种途径、部位和剂量：2岁及以上受种者于上臂三角肌肌内注射；2岁以下婴幼儿于大腿前外侧肌内注射。避免臀部注射。每剂次接种1个剂量，具体参照产品规格或产品说明书。 4.2加强免疫 对于因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医，建议定期检测体内中和抗体，以判断是否需要疫苗加强免疫。建议接触狂犬病病毒的实验室人员每6个月检测一次血清中和抗体水平；兽医、动物检疫部门等工作人员每2年检测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平<0.5IU/mL时需加强接种1剂狂犬病疫苗。如果无法实现中和抗体检测，完成全程暴露前免疫者，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1剂狂犬病疫苗，以后每隔3~5年加强1剂。 4.3注意事项 妊娠、患急性发热性疾病、处于急性过敏期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症，可换不含该成分其他品牌疫苗继续完成接种。  5特殊人群的处置 5.1妊娠及哺乳期妇女的接种 国内和国外的研究一致表明[6-11]，孕妇和哺乳期妇女接种狂犬病疫苗是安全的，其不良反应发生率与非孕妇无显著性差异，并且不会对胎儿造成影响。同时妊娠妇女均能对狂犬病疫苗产生正常的免疫应答。因此妊娠及哺乳期妇女可以正常进行暴露后处置。 5.2免疫功能低下者的接种 一些对艾滋病病毒携带者或艾滋病患者的研究表明，CD4细胞计数非常低（<300个/μL）的患者，狂犬病疫苗接种后的中和抗体产生明显减弱或检测不到，即使加倍注射也不确定能产生保护性抗体[12-13]。当免疫功能低下者发生Ⅱ级或Ⅲ级暴露时，无论之前是否有狂犬病疫苗免疫史，均应按照Ⅲ级暴露处置[14]，包括彻底清洁和消毒伤口、局部浸润注射被动免疫制剂、5针法全程接种狂犬病疫苗。如果可行应在疫苗接种2~4周后检测狂犬病病毒中和抗体以评估是否需要额外剂量的疫苗[1]。 6其他相关工作 6.1疫苗和冷链管理1 北京市用于预防狂犬病的相关生物制品，应严格执行北京市疫苗使用和供应的相关规定。 狂犬病预防处置门诊应建立真实、完整的购进、分发、供应狂犬病疫苗及其被动免疫制剂的记录，包括通用名称、生产企业、剂型、规格、批号、有效期、批准文号、（购销、分发）单位、数量、价格、（购销、分发）日期、产品包装以及外观质量、储存温度、运输条件、批签发合格证明编号或者合格证明、验收结论、验收人签名等。 狂犬病疫苗、抗狂犬病血清、狂犬病人免疫球蛋白、单克隆抗体应储存于2~8℃专用冰箱内，上、下午各进行一次温度记录，至少间隔6小时[15]。发现冷链设备问题应及时维修，确保疫苗质量。疫苗带出时应置冷藏包装内。在领取和使用过程中，做好疫苗领用登记记录，每次门诊日接种工作结束，对疫苗的数量进行核点。 6.2北京市免疫规划信息系统录入 狂犬病预防处置门诊需对每例受种者在“北京市免疫规划信息系统”的“狂犬病暴露”模块中完整录入接种人员动物致伤信息、疫苗接种信息等，以按照《中华人民共和国疫苗管理法》[16]要求实现疫苗的全程电子追溯。 6.3疑似预防接种异常反应监测 狂犬病预防处置门诊医务人员应按照《北京市疑似预防接种异常反应监测方案》要求[4]，增强疑似预防接种异常反应（AEFI）监测的敏感性，及时发现，及时报告。各门诊发现AEFI，需在24小时内填写疑似预防接种异常反应个案报告卡，并向区疾控中心报告，发现怀疑与接种有关的死亡、严重残疾等对社会有重大影响的AEFI，应在2小时内报告。纸质报告卡需注明5针或4针程序。 区疾控中心在个案调查表录入时要求：①“2-1-1”免疫程序第一次接种出现的反应，在录入“可疑疫苗情况”时需录入“疫苗1”和“疫苗2”；接种剂次需填1和2；“主要临床经过”中标明“4针程序”。②“2-1-1”免疫程序第二次接种出现的反应，接种剂次需填3；“主要临床经过”中标明“4针程序”。③“2-1-1”免疫程序第三次接种出现的反应，接种剂次需填4；“主要临床经过”中标明“4针程序”。④5针免疫程序接种出现的反应，按实际接种剂次填写疫苗和剂次，在“主要临床经过”中标明“5针程序”。 7常见问题及解答 7.1暴露及暴露级别 7.1.1什么动物可以传播狂犬病？ 几乎所有的哺乳动物都对狂犬病病毒易感，但并非所有的哺乳动物对人都有相同的传播狂犬病的风险。目前认为，只有狂犬病病毒的储存宿主对人狂犬病的发生有意义[17]，主要有犬科、猫科及翼手目动物。另外，禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇等不感染、不传播狂犬病病毒。 7.1.2老鼠、兔子咬伤会传播狂犬病吗？ 老鼠和兔子作为哺乳动物可以感染狂犬病，但其作为人狂犬病传染源的意义不大。《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》[3]中指出，对北美洲和欧洲狂犬病流行地区的野生和家栖啮齿类动物的大规模监测显示，此类动物并非狂犬病的储存宿主，也不参与该疾病的流行和传播；此外，兔形目（包括家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。 因此对于几乎不与其他动物接触的宠物鼠或兔以及实验室动物，其感染狂犬病病毒的风险极低，若被其致伤可以不用进行狂犬病暴露后处置。 7.1.3人与人接触能传播狂犬病吗？ 被非狂犬病病人咬伤不会感染狂犬病。狂犬病病人的体液和组织中能检出活病毒，因此理论上确实存在与病人接触而感染狂犬病的风险[18-21]，因此医务人员、病人的家属和其他密切接触人群在接触狂犬病病人分泌物或体液后仍建议进行狂犬病疫苗暴露后接种[1]。 7.1.4怎样理解Ⅱ级暴露中的“无明显出血”？ “无明显出血”即为无肉眼可见出血。如挤压后出血，属于有明显出血[3]。 7.1.5“无明显出血”的伤口被舔，判定为几级暴露？ “无明显出血”的伤口属于破损皮肤，破损皮肤被舔舐为Ⅲ级暴露。 因此，“无明显出血”的伤口被舔应判定为Ⅲ级暴露。 7.1.6手部被咬伤都按Ⅲ级暴露处置吗？ 《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》[3]中“表3狂犬病暴露后免疫预防处置”的备注中提到：发生在手部的咬伤属于Ⅲ级暴露。此建议的原文出自WHO狂犬病专家磋商意见[1]，原文描述咬伤达到Ⅲ级暴露标准应该按Ⅲ级暴露处置，特别提示了头、面、颈部、手部和外生殖器等部位，因为这些部位神经丰富，并未要求所有手部咬伤都归为Ⅲ级暴露。因此在遇到手部咬伤时应严格伤口暴露级别的判断，依据暴露级别给予规范处置。 7.1.7免疫功能受损者是否需要检测其免疫功能吗？ 免疫功能受损者，例如患有艾滋病、晚期肝病、重症感染或使用免疫抑制剂等，若发生狂犬病暴露，不需额外要求致伤者检测免疫功能，无论暴露级别为Ⅱ级还是Ⅲ级，均应按照Ⅲ级暴露处置原则尽快开展规范化处置。 7.2疫苗及被动免疫制剂 7.2.1被咬伤后多久接种狂犬病疫苗有效？ 发生狂犬病暴露后应尽早开始规范化的暴露后处置，包括伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂使用（如果必要）。但对于已暴露数月或多年，且致伤动物健康状况不详，而一直未进行暴露后处置者，也要按照暴露后免疫程序接种疫苗[1]。 7.2.2 “2-1-1”免疫程序和5针法程序如何替换？ 如起始使用“2-1-1”免疫程序接种，后续要替换为5针免疫程序，首次接种的两针视为首剂加倍，后续剂次可以按照延迟接种的原则完成。 如起始按5针免疫程序接种，不可采用“2-1-1”免疫程序替换。 7.2.3简易4针法的免疫程序是什么？我国现阶段是否执行？ “简易4针法”程序是美国免疫实施顾问委员会（ACIP）于2009年在综合已发表文献的基础上，建议健康成年人在规范处置的情况下，可采取原5针免疫程序减少最后1针的方法，即在0、3、7、14天接种的“简易4针法”免疫程序[22]。 WHO推荐的暴露后肌内注射程序包括“5针法”、“2-1-1”4针法以及“简易四针法”[1]。目前，我国批准上市的狂犬病疫苗暴露后免疫程序仅有“5针法”和“2-1-1”两种，暂无简易四针法。如国家后续批准新的狂犬病疫苗产品免疫程序，按最新要求执行。 7.2.4暴露前或暴露后狂犬病疫苗接种的过程中，某一剂次若延迟数天或者数年，后续剂次都是顺延吗？ 在暴露前或暴露后狂犬病疫苗接种的过程中，期间如无再次暴露发生，某一剂次出现单纯的延迟时，无论是延迟了数天还是数年，其后续剂次接种时间按原免疫程序作相应顺延，无需重新启动疫苗免疫程序。 7.2.5受种者对狂犬病疫苗有严重不良反应时，如何进行重新评估？ 受种者接种过1剂次或者几剂次狂犬病疫苗后，如出现严重不良反应，可对受种者的致伤情况再次评估狂犬病暴露风险，结合致伤动物种类、动物免疫史、伤口级别、狂犬病疫苗接种史等综合判定暴露风险。例如评估伤人动物是否健康生存超过10天等（十日观察法），以判断继续接种狂犬病疫苗的必要性。如果仍须继续接种疫苗，尽量更换产生技术路线和成分差异相对较大的疫苗（如不同细胞基质的疫苗），有可能降低严重不良反应发生的概率，但不能完全避免，因此需要再次签署知情同意书，告知相关风险，并做好相应的应急抢救准备[23]。 7.2.6接种狂犬病疫苗后用忌口吗？ 国产狂犬病疫苗说明书中有接种后禁忌，“忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等”。进口的狂犬病疫苗的说明书中没有提及饮食和运动禁忌。目前没有证据表明正常的生活饮食会影响狂犬病疫苗效果[24-27]。 7.2.7被动免疫制剂是否可分2日注射？ 抗狂犬病血清说明书中用量用法描述如下：在1~2日内分次注射，注射完毕后开始注射狂犬病疫苗。狂犬病人免疫球蛋白说明书用量用法描述如下：1/2皮下浸润注射，1/2肌内注射；如果用量大于10mL可在1~2日内分次注射，随后即可进行狂犬病疫苗注射。 被动免疫制剂的作用原理是在伤口局部中和病毒，以降低进入机体的病毒数量。分日注射和肌肉注射都会影响被动免疫制剂在伤口局部中和病毒的效果，因此被动免疫制剂应尽早一次性足量使用，伤口无论大小均应浸润注射，如量不足可用生理盐水稀释；对于黏膜暴露者，如解剖学结构允许，应尽可能将被动免疫制剂进行局部浸润注射，将少量被动免疫制剂滴注或涂抹在黏膜表面。接种首针狂犬病疫苗7天内仍可使用被动免疫制剂。 7.2.8单克隆抗体可以用于18岁以下人群吗？ 单克隆抗体为新增的一种抗狂犬病被动免疫制剂，是在动物细胞中表达的重组人源抗体。我国目前上市的抗狂犬病病毒单克隆抗体为奥木替韦单抗注射液，上市时国家药品监督管理局批准其用于成人狂犬病暴露者的被动免疫，后经补充申请获批适用人群扩展至2岁及以上儿童。该类制剂后续如有新批准上市的产品或说明书更新，需按说明书适用范围执行，并遵从被动免疫制剂的使用原则。 7.3再次暴露 7.3.1再次暴露，什么情况视为完成过狂犬病疫苗的全程免疫？ 完成过狂犬病暴露前免疫或暴露后免疫都可视为完成狂犬病疫苗的全程免疫。包括①暴露前免疫按“0-7-21或28”接种3剂次；②暴露后免疫按“2-1-1”免疫程序接种4剂次，或按5针免疫程序接种5剂次。 7.3.2 2005年前完成了全程免疫，如发生再次暴露如何接种狂犬病疫苗？ ①在2005年及以前完成狂犬病疫苗全程接种的再次暴露，按照首次暴露处置，建议全程接种。②2005年前完成了暴露前或者暴露后全程接种之后，又于2005年后按暴露前加强或者再次暴露等完成相应完整接种程序的，可视为有狂犬病疫苗全程接种史，若发生再次暴露，3个月内一般不需要加强接种；3个月及以上，应于0、3天各加强接种1剂次狂犬病疫苗。 7.3.3如何判定既往是否完成过狂犬病疫苗的全程接种？ 可通过以下方式判定：①北京市免疫规划信息系统中查询到的既往狂犬病疫苗接种记录；②患者持有的狂犬病疫苗接种记录，包括知情同意书、就诊单等；③患者无法提供上述证明材料，但自述有狂犬病疫苗全程接种史。 本次接种前，建议由患者在知情同意书上签字“确认于2005年之后完成过全程接种”。 7.3.4暴露前或暴露后接种过程中，如发生暴露，应如何处置？ 在暴露前接种的过程中发生暴露或暴露后接种的过程中发生再次暴露，可分别按照5针法延迟（针对暴露前）或原有程序（针对暴露后）完成后续狂犬病疫苗接种，不需加大剂量。需注意每次暴露均应彻底、规范处理伤口；若暴露发生在首剂疫苗接种7天内，且级别达到Ⅲ级及Ⅱ级暴露位于头面部或Ⅱ级暴露免疫功能低下者，还应使用被动免疫制剂。 7.4其他问题 7.4.1狂犬病暴露后有无方法检测是否感染了狂犬病病毒？ 狂犬病病毒为噬神经性病毒，侵入人体后进入神经系统，目前潜伏期无有效的临床检测手段。出现临床症状后，可以通过唾液、血清、脑脊液等体液，或含毛囊的皮肤等标本进行实验室诊断。 7.4.2接种狂犬病疫苗后需要查抗体吗？ 2018年WHO的立场文件[14]和《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》[5]都明确一般人群接种后无需检测抗体，如受种者身体健康，则不管年龄大小、是否使用被动免疫制剂，在暴露后预防处置开始后14天大多数患者均能达到保护水平。对于特殊人群可以检测抗体，目前唯一认可的血清学检测方法为中和抗体检测，包括小鼠脑内中和抗体试验、荧光灶抑制试验（RFFIT）两种，血清中和抗体水平≥0.5IU/mL 认为有保护性。 7.4.3接种狂犬病疫苗后还会不会得狂犬病？ 规范的暴露后处置可以有效地预防狂犬病的发生。一般认为首剂疫苗接种后7~14天，体内抗体能达到保护水平，但若此时病毒已经侵入中枢神经系统，仍有发病的可能[3]。现有的狂犬病监测资料显示，完成狂犬病暴露后全程免疫者没有再发病的报告[14]。 7.4.4被接种过兽用狂犬病疫苗的家养宠物猫或狗致伤，为何还要接种狂犬病疫苗？ 动物狂犬病疫苗的免疫效果和持久性无明确数据，不可单纯根据伤人动物是否有狂犬病疫苗免疫史来判定暴露风险和处置方式。 7.4.5“十日观察法”是什么？是不是可以适用于所有动物？ 在2018年WHO立场文件和磋商文件[1，14]中指出，被家养的犬、猫、雪貂致伤后，都应立即开始暴露后处置，接种狂犬病疫苗，同时可由专业人员对伤人犬、猫、雪貂进行观察，若从致伤起观察10天，伤人动物仍健康或经可靠的实验室检测证实伤人动物呈狂犬病阴性，则可终止暴露后处置。 如伤人动物为可疑或疑似狂犬病动物，或经实验室检测为阳性，或确认1例人狂犬病病例，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露于同一动物的人群，并应给予其暴露后预防处置。 本文由北京市疾病预防控制中心周涛、李子昂、卢莉、李晓梅执笔。 参考文献   |
|
|
