男子反复消化道出血，医生检查后吃惊了：“问题不在胃肠道？”

*仅供医学专业人士阅读参考

你见过这样的病例吗？

 

撰文 | key

您是否在临床上也遇到过这种罕见的情况？即肝细胞癌（HCC）在转移至食管时形成食管肿块并引起食管静脉曲张。发表在Am J Gastroenterol杂志上的一则病例向我们介绍了此情况的诊断和治疗过程，并探讨了该病例的临床意义和治疗挑战^[1]。

典型病例

▌现病史：患者，男，60岁，5年前因HCC破裂出血，接受了肝尾状叶肿瘤切除术。术后患者因食管静脉曲张出血而出现上消化道出血，并接受了内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。EVL后一年，患者因“反复胃肠道出血”就诊于我院。

▌既往史：无特殊，此次因症状加重就诊，大便潜血、肝肾功能、血糖、血脂、血淀粉酶、心梗三联、甲状腺功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、肝炎标志物等结果均显示正常。

▌辅助检查：

胃镜检查显示食管下部有息肉样肿块，底部与静脉曲张相连。肿块的内镜形态和质地与传统血栓不同，肿块近端没有静脉曲张（图a）。

图a 胃镜检测结果

腹部MRI、胸部CT和骨骼扫描显示大面积HCC伴门静脉侵犯、肾上腺转移、胸部转移和T9椎骨的转移（图b）。

图b 腹部MRI图像

根据上述辅助检查结果，诊断为：HCC伴转移、食管静脉曲张伴出血。

▌诊疗经过：行肝肿瘤诊断性切除术和内镜止血治疗。

▌活检病理报告：术后免疫组织化学染色提示ARG-1、glypian-3、GS阳性，Hep-1、CK-7、CK-19、PAX-8、SALL-4阴性，与HCC一致（图c）。

图c 免疫组化结果

病例探讨^[2-3]

肝癌常见的远处转移部位包括肺（46.3%）、淋巴结（30.3%）、腹膜内位器官（18.5%）、腹膜（17.2%）、肾上腺（12.5%）及骨（11.2%）等，较为罕见的转移部位包括心脏、梨状隐窝、鼻中隔及食管。

肝癌发生食管转移的机制：肝硬化门脉高压时会出现属支逆流，门静脉与腔静脉之间的侧支循环开放，其中一支即由门静脉经胃左和胃短静脉流入食管静脉丛。癌栓经此途径由门静脉进入食管下段甚至中段，然后形成食管转移。

该病例可能是由于肿瘤血栓在静脉曲张处被EVL阻断，并继续生长，直到因EVL而突破溃疡基底，导致息肉样肿块形成。内镜下肿块近端静脉曲张消失证实了这种可能性。

肝癌转移至食管的临床表现主要包括吞咽困难、胸骨后疼痛、呕吐、消瘦等。诊断主要依靠内镜检查和组织病理学检查。

在治疗方面，对于单发、小于3cm的HCC转移至食管的患者，手术切除是首选治疗方法。对于无法手术的患者，可考虑经食管内镜黏膜下剥离术（ESD）、食管支架置入等治疗措施。此外，对于晚期患者，可考虑行姑息性治疗，如支持性治疗、化疗、放疗等。

Child-Pugh分级、合并腹腔积液、门静脉直径、白蛋白、红色征均是HCC并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者治疗后再出血的独立影响因素，临床医师可依据上述因素，对患者进行合理的干预，降低再出血发生率，改善患者预后。

参考文献：

[1]Huang X,Lin X,Yang S,et al.A Rare Case of an Esophageal Mass With Varices:Esophageal Metastasis of Hepatocellular Carcinoma[J].Am J Gastroenterol.2023 Apr 24.

[2]安然,李琤,李广明,等.内镜下套扎联合硬化剂治疗肝细胞肝癌并发食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效及术后再出血的影响因素[J].癌症进展,2022,20(1):63-66.

[3]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)[J].中华消化外科杂志,2017,16(7):635-647.

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本文来源：医学界消化肝病频道