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【病史】患者两月前无明显诱因下突发右侧下肢体乏力，无头痛呕吐，无肢体抽搐，无昏迷，前往人民医院就诊，未予以治疗，入院时，右侧下肢体肌力下降，神志清，表情正常，言语流利，吐字清晰，无头痛头昏，饮食睡眠正常。 【影像检查】磁共振平扫和增强
[影像学表现] 1.位置：位于左顶部。 2.大小、形态、境界：病灶呈分叶状，大小约为 4.9×3.9cm，边界清晰，与脑膜关系密切，周边有脑脊液环绕。 3. MR 信号：T1WI 上呈等高信号，见点状高信号出血；T2WI 上呈稍高信号，坏死区呈点状更高信号，周围及内部见流空的低信号，周边有高信号脑脊液环绕，周边见轻度水肿带；DWI 呈等低高混杂信号，ADC 等低信号。 4. MR 增强：实性部分明显增强，坏死区无强化，可见粗大血管影。 5. 与脑膜关系密切，宽基底相连，可见脑膜尾征，颅骨内板及板障受侵。
【术后病理】 手术所见：弧形切开硬膜并放射状延伸四角，见肿瘤组织位于脑外硬膜下，与周围脑组织粘连紧密，呈淡红色，质韧，包膜明显，与周围脑组织有间隙可寻，沿间隙分离肿瘤，逐步电凝切断供血动脉，予以完整切除，常规送病理检查。 病理所见：（左顶叶）短梭形及上皮样细胞肿瘤，伴不典型性，肿瘤细胞生长活跃，局部见核分裂约 6 个/10HPF，细胞丰富。 病理诊断：（左顶叶）结合常规免疫组化，倾向血管周细胞瘤。 颅内肿瘤定位在诊断中非常重要，脑内肿瘤往往位置较深，水肿重，占位征象明显，有脑室受压和中线移位，与脑膜关系不密切。而脑外肿瘤一般在脑表面，与脑膜关系密切，肿瘤周围可显示残存脑脊液，有脑白质挤压征，水肿相对较轻。本例肿瘤位于左顶部脑表面，T2WI 显示肿瘤周围有脑脊液信号，矢状位可示白质挤压征，水肿轻，因此本例排除来源于脑内的胶质瘤、血管母细胞瘤等肿瘤。脑外的神经鞘瘤一般发生在面听神经及三叉神经区域，囊变明显，可排除；淋巴瘤可发生脑内亦可发生脑外，脑内更多见，可有尖角征、脐凹征及蝶翼征，均质少坏死，强化明显，无血管流空，本例亦排除；脑外的血管瘤以动脉瘤多见，以鞍上池区域好发，呈圆形或类圆形，本例分叶状不符；动静脉畸形往往不规则，有较多的迂曲血管团，本例为性肿块亦不符。因此本例主要与脑外的脑膜瘤鉴别。 【孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤与脑膜瘤鉴别】 颅内孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤术前误诊率较高，最常误诊为脑膜瘤，总结孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤与脑膜瘤的鉴别诊断依据： ①肿瘤形态：侵袭性恶性生长的特点使前者大多外形不规则，可呈分叶状，常可见蘑菇状结节。而脑膜瘤多呈圆形或类圆形，少见分叶状。Ⅱ~Ⅲ级肿瘤大多有明显分叶或波浪状分叶。 ②肿瘤发生坏死、囊变、钙化：两者均为富血供肿瘤，但前者大多病程较短，肿瘤生长迅速，导致局部缺血出现坏死、囊变，且少或无钙化。MRI 多个序列较清楚显示肿瘤内部的混杂信号。而脑膜瘤坏死、囊变较少见，常见钙化，在 MRI 上信号较均匀。 ③增强扫描强化程度与肿瘤的血管流空：前者强化程度较后者高，持续时间较长，有更丰富的血管流空。 ④邻近硬脑膜及骨骼改变：前者肿瘤多与硬脑膜窄基底相连，邻近骨骼可见骨质破坏，罕见增生，部分病例可见硬膜尾征，其Ⅱ~Ⅲ级肿瘤若见硬膜尾常表面粗糙或有小结节状隆起。而脑膜瘤由于病程较长，对硬膜的长期侵袭与刺激，致脑膜反应性增厚、纤维细胞和毛细血管增生，以及肿瘤沿着脑膜延伸生长，与脑膜宽基底相连，更易见硬膜尾征。 ⑤前者平均最小 ADC 值高于后者，认为有助于鉴别诊断。 ⑥MRS 分析肌苷水平有助于鉴别，前者通常高于后者。以上是颅内孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤与良性典型脑膜瘤鉴别，鉴别不是很困难。 WHO根据临床和细胞学特点分出了间变型（恶性）脑膜瘤，为WHOⅢ级，较少见，仅占脑膜瘤的 1.0％～2.8％。间变型HPC与间变型脑膜瘤影像学表现有较多相似之处，由于组织起源不同(间变型脑膜瘤起源于蛛网膜帽细胞，间变型HPC起源于毛细血管的Zimmerman细胞)、瘤体内部结构成分不同，影 像学表现存在一定差异。病理免疫组化颅内HPCVim及第八因子相关抗原染色呈强阳性，证明其来源于问叶和血管网，EMA瘤细胞表达阴性；而间变型脑膜瘤免疫组化Vimentin及EMA瘤细胞表达呈双阳性，说明肿瘤来源于蛛网膜，具有双向表达的特征。 间变型HPC与间变型脑膜瘤在形态方面都主要表现为分叶状及不规则形，唯一不同的是前者跨叶生长现象较明显。在瘤脑界面征象方面，二者多无完整包膜，边界不清；都可伴出血，坏死及囊变；因此二者的密度及信号都较混 杂。间变型HPC和间变型脑膜瘤相邻颅骨破坏均多见，瘤周水肿都较明显，无明显差异。 颅内间变型 HPC 瘤体内有大量新生的毛细血管、血供异常丰富，平扫 T2WI 呈不均匀明亮高信号，强化效应显著，而间变型脑膜瘤新生血管较少见，平扫 MRIT2WI 呈不均匀略高信号，强化效应不及间变型 HPC 显著；间变型脑膜瘤起源于蛛网膜帽细胞、与脑膜关系密切，多以宽基底与硬膜相连，邻近脑膜广泛增厚，脑膜尾征多见，且主要表现为短粗不规则的硬膜强化，部分可见结节状改变，而间变型 HPC 则起源于脑膜间质血管外皮细胞、与脑膜关系较不密切，多以窄基底与硬膜相连、脑膜尾征较少见，所以短粗不规则“硬膜尾征”可作为间变型脑膜瘤影像特征之一，与间变型 HPC 进行鉴别。颅内间变型 HPC 增强扫描实体部分均显著增强，这是由于间变型 HPC 瘤体内有大量新生血管血供异常丰富，同时由于颅内间变型 HPC 常伴有明显出血、坏死及囊变，多为不均匀显著强化；而间变型脑膜瘤增强扫描实体部分呈中等度强化，强化效应不及间变型 HPC 显著，与其血供的多少有关，由于其坏死、囊变多见，肿瘤多为不均匀中等度强化，所以强化程度可作为二者的鉴别点之一。以下提供 1 例本院的间变型脑膜瘤的影像及病理资料，以供大家鉴别。 【病史】 女 59 岁, 既往有头痛病史，近一年来头痛间作，每次发作约 4-5 天，额部胀痛为主，前往当地医院输液治疗后缓解，具体不详，近三天患者头痛再作，较前严重，略有恶心，反应迟钝，言语略有困难，肢体活动可，无四肢抽搐，无昏迷，无二便失禁。 【影像检查】头颅 CT 多期增强及磁共振平扫和增强
1、 MRI 平扫、增强
[影像学表现] 1.位置：位于左额部。 2.大小、形态、境界：病灶呈分叶状，大小约为 4.7×4.6cm，边界清晰，与脑膜关系密切，周边有低密度脑脊液环绕。 3. CT 平扫增强：平扫肿块呈稍高密度，CT 值约 40Hu，动脉期、静脉期分别为 110、65HU；实部部分早期显著强化，后期趋向均匀，中央见坏死，邻近及内部见粗大的血管影，CT 值达 260Hu，骨质未见破坏。 4.MR 信号：T1WI 上呈等低信号，T2WI 上呈稍高信号，坏死区呈更高信号，周围及内部见流空的低信号，周边有高信号脑脊液环绕，周边见轻度指状水肿带；DWI 呈稍高信号，ADC 等低信号。 5. MR 增强：同 CT 表现，实性部分明显增强，坏死区无强化，可见粗大的供血动脉及引流静脉；与脑膜关系密切，窄基底相连，可见脑膜尾征。 6.其他征象：侧脑室系统受压变形，大脑中线结构局部向右侧偏移。 【术后病理】 手术所见：放射状切开硬膜，见额底部硬膜有肿瘤侵润。切开额上回、额中回部分皮层，暴露肉红色肿瘤，大量粗大血管包裹。沿额底仔细分离肿瘤与硬膜粘连，并依次沿肿瘤内侧、上方、外侧分离肿瘤，阻断肿瘤血供，见肿瘤血供丰富，颈内颈外动脉双重供血、其中大脑中动脉分支多支供血。阻断深部引流静脉后将肿瘤全切除约 5×5×4cm 大小。 病理所见：梭形细胞肿瘤，考虑脑膜血管外皮细胞瘤伴坏死。 病理诊断：（左额叶）结合常规及免疫组化，符合脑膜瘤伴多灶性坏死，局部侵犯脑组织，WHO Ⅱ级。 本例颅内肿瘤强化明显，有较多的流空血管，中央见坏死区，与脑膜关系密切，影像上与颅内血管外皮细胞瘤鉴别困难，有赖于常规和免疫组化。 颅内孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤 2007 年WHO 将HPC 分属于脑膜间质来源的肿瘤，分为WHO II 级的HPC 和WHO III 级的间变型血管周细胞瘤。孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤是2016 年WHO 中枢神经系统肿瘤分类重新界定的一类疾病，为来源于脑膜 间叶组织的颅内脑外肿瘤，属于纤维母细胞/肌纤维母细胞来源肿瘤的中间性肿瘤，非常罕见。 在2007 版本概念中分为孤立性纤维性肿瘤和血管外皮细胞瘤，其两者病理和组织学表现重叠很多。发生于神经轴以内的孤立性纤维性肿瘤与血管外皮瘤均有12q13 易位，NAB2 和STAT6 基因的融合，导致免疫组化检测到的 STAT6 基因在核内表达。2016 版WHO 有关中枢神经系统（CNS）诊断分类首次在组织学基础上加入分子学特征，打破既往将级别作为恶性肿瘤标志、将不同级别放在不同诊断的传统做法，而是将此类Ⅰ~Ⅲ级肿瘤包含在一个孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤的诊断中。 临床上，本病以男性多见，男女比例可达2∶1，可发生于任何年龄，成年人多见。临床表现无特异性，常见症状为头痛，主要表现为肿瘤局部压迫及颅内压增高症状，偶见以自发性颅内出血起病。颅内Ⅱ~Ⅲ级孤立性纤维性肿 瘤/血管外皮细胞瘤预后不良，可颅外转移至骨骼、肝脏及肺等，也有报道转移至肾上腺、肾及乳腺等脏器，减少复发的途径是手术全切或扩大切除，术后局部放疗。 病理及分级大体上大多质地较韧，一般包膜完整，切面呈灰白、灰褐或灰红色。Ⅰ级对应高胶原含量、相对较低的细胞密度和梭形细胞；Ⅱ级对应更多的细胞、较少的胶原伴肥大的细胞和鹿角样血管结构；Ⅲ级为每10 个高倍镜下至少有5 个核分裂象。免疫组织化学显示为Vim 及CD34 表达弥漫（+），CD99、Bcl-2、PR 大部分表达（+），EMA、Actin、CK 和S-100 蛋白为（-） 影像表现： ①发生部位：颅内HPC 与脑膜瘤的发生部位类似，好发于颅底、矢状窦或大脑镰旁、小脑幕、髓外硬膜下，鞍旁、脑室为少见发病部位，这可能与肿瘤起源于脑脊膜间质有关。 ②肿块形态：颅内HPC 肿块多为分叶状、不规则形，与肿瘤血供丰富，生长较快，边缘各部分的肿瘤细胞生长速度不同有关，反映了肿瘤侵袭性生长的特点。 ③肿块密度及信号特点：肿块CT 平扫呈稍高密度，病灶内见小片状坏死区，无钙化，可伴邻近颅骨侵蚀性破坏，无骨质增生，此点与脑膜瘤不同。颅内HPC的MRI 信号与灰质、白质对比观察，病灶多与白质呈等信号的稍短T1 信号，与灰质呈等信号的等T2 信号。与脑膜瘤多与灰质呈等T1、等T2 信号不同，既往文献鲜有报道，这是HPC 的特征性表现。颅内HPC 信号多混杂，瘤内见较多血管流空信号，强化明显。对照病理与病灶内坏死、出血及瘤内大量裂隙状及鹿角状血管有关，血管流空信号是HPC 的特征性表现。陈明等[9] 行 DSA 检查时发现部分HPC 由颈内外动脉及基底动脉供血，并且有粗大的引流静脉，肿瘤较小时由硬脑膜动脉供血，肿瘤较大时由邻近脑内动脉双重供血。 ④ DWI 信号特点：文献认为HPC 在DWI 上多呈等信号，其平均最小表观扩散系数与脑膜瘤的平均最小表观扩散系数存在统计学差异，有助于两者的鉴别，同时提出HPC 的 DWI 信号特征可能与肿瘤细胞密度较低和血管丰富有关。 ⑤瘤周水肿情况：瘤周水肿程度可能与肿瘤生长过程中对静脉窦的压迫、浸润及肿瘤侵犯周围脑组织，血- 脑屏障破坏程度有关；也可能与肿瘤P73 蛋白表达程度有关，P73 表达阳性率越高，水肿越明显。 ⑥脑膜尾征及邻近颅骨情况：少见脑膜尾征、肿块以窄基底与硬脑膜相连是HPC 较为特征性表现，可能是因为HPC 生长较快，生长时间短，对硬膜的侵袭、刺激未达到形成硬膜尾征的程度。周围颅骨可见浸润破坏，无骨质增生硬化性改变，与脑膜瘤易引起邻近颅骨增厚、硬化不同。 病例作者：江苏省中医院 崔延安 |
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