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由于接下来会涉及到东垣的相关医案，在这之前先来看看，明清两代的大医家们是如何处理此证的。 说到肢体发麻或麻木，可能大家出于惯性，首先就先进行分型了，比如此证可能会涉及到中医里的各种风… 但让我们仍旧回到发麻的中医第一性原理：体表经络气血流行不利。 在近期比较重要的一篇《不要困在直接法里》，全文都在引向这样一个极为重要、但我们容易忽略的医理，即：气行太过偏于一个方向时，其他方向就难以得到正常的气血供应。 这里指的主要就是气机升逆的情况下。 本篇例举的医案，有的偏于闭郁状态，有的已经接近上脱了。其中的层次，可与孟英治痰阻相参，从以通降实邪为主，到以降敛镇潜浮气为主。 一、李士材（明末） 病人手足麻痹，眼睛视物模糊有叠影。先后服用补血药、补脾药，皆不效，精神困倦。李诊其寸口脉大，两尺独涩。 从困倦与脉象来看，确属虚证，但为什么先后用补气血的药都无效呢？ 这是因为没能看到气机状态。 虽属虚没错，但从脉象来看，气机偏于升逆亢浮，而未能有效下达。 如此一来，说明病人的四肢麻木是因为，气机上亢而难以外达周布。 当然，古人的语言会有所不同。 李士材说，这是“心肾不交，水泛为痰之故也”。意思是肾水虚而不足以收纳心火。气升火升，气升痰水升，因而眼睛模糊。这种情况下，仅仅盲目补气血是不行的，要收纳亢火。 于是用地黄丸倍加泽泻、茯苓，再加入少量青盐，作煎剂。 不仅用了助肾水的六味地黄丸，还倍加泽泻茯苓，说明李士材降气的同时，仍要泄湿；另加青盐，是为了加强药方降行镇潜的力量。 病人服用六剂后，眼睛就恢复了。 气机降行后，李士材的手法就从以调整异常的气机为主，改为兼顾培补气血之本，同时使用人参黄芪等补气安神之剂。前后一个月，病人完全恢复。 这则医案本身就介绍完毕了，不过正好趁此也提示下，古案除了常有的横向对比外，也有纵向对比。纵向对比往往能看出更多潜在信息。 李士材此案的病人名为蒋恬庵，是李的“老客户”。仅《古今医案按》里，俞震就收录了三则关于此人的医案。除了本案以外，还有两则： 一是病人为了保健，自行服用五加皮酒，遂出现大便秘结。李士材说他肾气衰少，津液不充，误用疏利而助其燥。补救法也是用了六味汤，再加人乳和白蜜。 二是病人忽患头痛如破，昏重不宁，久治无功。李士材诊其脉，尺微寸滑，说这是肾虚水泛为痰。与本案的脉象和机理基本一致，用的也还是六味，但先去掉了热壅的山萸肉，再加少量沉香。气机基本降行后，再转用了几日的人参汤，送服七味丸。 从病人多次的症状和治疗来看，此人素体阴液不足，阳气易于亢浮。同时我们也要能看到，壮水潜降之药虽能一时降逆浮气，但并不可能因此就改善较偏的体质。 二、张路玉（明末清初） 我以前提到过，张路玉的医案质量，整体水平是比较高的。俞震共收录了两则与本篇主题相关的医案，巧的是，这两则都发生在产后。 其一 病人产后眩晕心悸，神魂离散。一睁开眼睛，就遍体麻木，如在云雾中。只能紧闭双眼，症状才能稍稍平定。白天人感觉烦躁，夜晚才能安静下来。 一般情况下，我们看到“产后”，又看到“眩晕心悸，神魂离散”，再结合“遍体麻木”，大概率会觉得，此证不是很简单嘛，大补气血不就行了么~ 还真不行。 初接手此案的前医们也是这么想的，或是大补血分，或是大补阳分。越补症状越严重了，更加燥扰不宁，还增添了呕逆不食。脉虚大而数，按之则散，举之应指。 这是为什么呢？ 原因和李士材那案差不多，都是没能看到气机状态。 病人体虚不假，但气机是偏于升逆亢浮的。因而神魂难收而烦躁不安，也因而不能睁眼。因为一睁眼，有视物作用的眼睛，就必然要调动气血为己所用。本来气机就升浮，再一调动，就火上浇油了。所以一睁眼就遍体麻木，气血过于集中于上部，而没有多余的气血再供应体表四肢了。 虚是肯定的，但升逆也是明显的。 接下来要判断的就是，究竟是偏于实邪阻气导致升逆，还是偏于下虚而导致升逆。 张路玉认为此证虽有心火泻散之象，但却是实邪阻隔所致。 他说病人难产受惊，痰饮乘虚而漫入包络中，并留伏于胸膈，有入无出。痰火堵塞心窍，因而神识无主。眼睛闭合，则痰火潜伏不行，因而能得稍安。 不论是睁眼加重，还是白天加重，都充分表明了此证属于上焦阳位之病。 因而张路玉确定了治疗方针：理痰清火。 具体用药没写，不过熟悉孟英的老读者们可以料想到，孟英一般称为通络蠲痰通降之类。 病人服药后，诸证渐安。但没有彻底痊愈，时不时的会因情志惊恐，或饮食不调，而反复发作。 张路玉说，胸膈间所伏匿的痰邪，难以搜涤干净。只能每次发作时，用独参汤送服紫雪散，以开通膈膜，趁病势正邪相争之时，助力清扫余邪。同时，常用之前理痰清火的汤药，进行日常调理。如此经过半年，病人终于不再发病，恢复正常。 其二 病人产后体虚无力，易于受惊，常常咳出颜色青黑的结痰。每次欲咳时，都感觉心中憺憺大动；咳时则浑身麻木，心神外散不知所踪。 由于咳嗽时会调动气血上行，因而气机集中升浮，难以旁顾而出现浑身麻木。 除了这些症状以外，病人只要听到什么动静响声，都会头面烘热，微汗出，感觉神魂都飞越出去了。前医们屡用补养心血之剂，不但无效，病人还日益虚羸了。 张路玉诊其脉，脉浮微弦而芤，独左寸厥厥动摇。 相比前案，此证浮越之象更为严重。 那是不是如李士材案那般，属于下虚而不制呢？ 张路玉并不这么认为。 他说病人在产前，应该有过伤风发热，内已形成痰热之邪。后来在分娩的过程中，又太过用力，导致痰血随气上逆，冲过膈膜而流入心包络中。 这里插一句。张路玉在两案中的说明，无论是概念还是语言，都和喻嘉言（参《痰结》篇）高度相似。我查了下，张路玉要比喻嘉言晚三十多年，喻在先，张在后。 接着张路玉一边用异功散，加童便煅淬蛤粉，说要清理痰气。从此方看得出来，中气是虚的，痰邪是有的，气机也是升逆的。 另一边同时用大剂独参汤，送服来复丹，以搜涤痰积。 这个两者同用的手法，与张路玉上案一样。 汤剂是扶正而缓化痰邪；参汤送服丸丹散，则是病情大发作时的一时攻下。 此法值得我们好好借鉴，运用范围应该是很广的，绝不会限于产后痰气上逆。 对于这些用药，张路玉解释道：痰在膈膜之上，非焰硝无以透之（《王中阳》的噙化膏就用到了焰硝）；血在膈膜之上，非五灵脂无以浚之。 意思是，对于胸膈膜间的痰瘀之结，没有焰硝，没有五灵脂，是没法彻底化解的。这个经验我们也要能进行适当参考。 但是~！ 张路玉接着补充道，所有这些强有力的搜刮实邪的药，若是没有人参，就无法激发出完整的药性出来。我们知道有“十八反十九畏”的说法，但很多大医家认为，正因为有“反畏”，药物才能高度发挥作用，比如人参和五灵脂。 治疗几天后，病人神识渐宁，形神渐旺。张路玉这才改用归脾汤加龙齿、沉香的缓法，兼顾气血与降气，善后调理而康。 三、王孟英（清代） 孟英的这则医案以前从其他角度介绍过，之后也会单做一期关于“麻”的孟英类案。但由于古代气逆而麻木的医案不多，因而本篇为了更充实一些，还是以孟英案来收尾。 病人患周身麻木，四肢瘫痪，口苦而渴，痰冷如冰，气逆欲呕，月经延后，腹胀。虚频饮极热姜汤，才能感觉稍微畅适些。 短短一两行字，已经涉及了：1、气机而麻木；2、痰阻致气不能流通温煦，而痰冷如冰；3、气阻而气逆；4、气阻而气血难以有效流通，遂月经延后；5、气阻而气化不利，因而腹胀；6、气机难行而欲其通行，因而喜热饮、喜辛热之性… 病人从秋天治到冬天，始终无效。孟英诊脉沉弦而数。 接着便问了两个经典的问题：溺热如火乎？间有发厥乎？病人都予以肯定回答。 为什么要这么问呢？ 一要确定真实的内部寒热情况，二要确定气机亢浮的程度。 于是以雪羹、旋覆花、代赭石、栀子、楝实、竹茹、石斛、知母、花粉、桑枝、羚羊、橄榄、蛤壳为方，送下当归龙荟丸。 在之前几篇文章都提到过，孟英有个手法我超级欣赏，就是他对于亢气暴逆甚至出现脱象的情况，会直接釜底抽薪，比如《看不见的血》一篇中，也是用了攻下法，来“止”病人呈暴散之势的出血证。 气阻于下而气机亢浮，对于亢气若只是往下拉，一方面是未必能成功拉下来，另一方面即便一时稍稍降行，也维持不了一会儿，关于这点在《上脱证，须顾及下气之流通》篇有说明过。 病人服药二十剂后，即能起床，再乃去羚、赭，另加西洋参、生地、苁蓉、藕，这才稍兼顾下虚，之后病人渐渐得以康复。 |
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