解析《医林误案》之二十八'胃胀苔黄，误寒为热'

求医不如养生

养生不如寡欲

文字整理：中道同修

总统筹：墨默

【医案28】

胃胀苔黄

误寒为热

张某，35岁。患者胃中胀满，饮后尤甚，脘下微有热感，脉不数，舌苔黄而不干，以甘寒、苦寒清热兼行气消胀，服药多剂，热感愈甚，连及后背亦热，胀满加重，食欲因之大减而舌苔亦愈黄，始知药误。请教老医师，老师曰：“此胃气虚寒证，医者不察，舌苔黄，误以为热，不知舌苔黄燥为热，今黄薄多液，乃消化不良，胃有宿食故也。”治宜理中汤合吴茱萸汤加味：

炮姜6g，肉桂6g，甘草6g，白术9g，党参9g，吴茱萸3g，细辛3g，厚朴3g。

服药2剂，胃脘胀满稍缓，脉见缓象。更方用干姜、白术、党参各 9g，肉桂、甘草、吴茱萸、砂仁各6g，细辛、厚朴各3g，丁香1.5g。又服数剂，胃脘热感胀满渐消，食欲增加，黄苔渐退。制丸服之乃痊，丸方如下：

干姜60g，党参45g，甘草30g，肉桂30g，白术30g，附子30g，吴茱萸15g，细辛15g。共研细末，制丸如绿豆大，每服6g，一日两次。

【作者体会】

胃脘胀满属寒属热者皆有。本案胃胀有热感，舌苔黄，很似热证，但其本属胃气虚寒。黄苔热感乃化物不良、食积化热使然，病属胃寒似热证。其辨证要点有三：一为舌苔黄薄、不燥而湿润，二为无口苦干渴、脉数等内热见症，三为服甘寒苦寒剂证反加剧。黄苔而不属于热者在临床上并不少见，关键在其色黄而薄，不燥而润。医者辨证要精，必在细微处着眼，不为假象迷惑。胃脘有热感，大致与胃酸增多所致的胃脘烧灼吞酸类同，其证亦有寒热之分，不单纯属热证。高鼓峰《医家心法》云：吞酸之证，“河间主热，东垣主寒；毕竟东垣言其因，河间言其化也”。辨其寒热，必须结合素质、脉象和其他见症。对于脾胃虚寒性胃脘烧灼吞酸的治疗，《程杏斩医述·吞酸》篇引李东垣语:“吐酸者……以辛热疗之必减，……作热攻之，误矣。杂病醋心，浊气不降，欲为中满，寒药岂能治乎?”这里讲的“中满”,与此案“胃中胀满”相同，此为寒性胃脘灼热吞酸的一个重要兼症，而热证胃脘灼热吞酸者常兼见心烦、口干、口苦、口渴、脉弦数等症。

【村长解析】

“张某，35岁患者胃中胀满，饮后尤甚。”

满分为三种：中满、胃满和腹满。中满是脾湿，湿气困脾；胃满是胃积水，饮后尤甚，喝完水后更严重；腹满是腹部感觉胀，里面气虚。

胃喜多热、多燥的。热能腐熟食物，燥能吸水，但长期吃凉的东西，尤其现在孩子从小喝牛奶、冷饮、吃各种甜腻的东西，把整个胃肠道系统都搞寒湿掉了。

这类胃中胀满，饮后尤甚，用什么经方？

胃中有食物有水的时候，身体要先吸水再消化食物。如果胃中的水一直走不掉，食物就不往下有。胃部的食物和胃酸掺杂在一起，一打嗝就反酸水。所以，经常胃酸的人本质就是胃积水了。不严重平时可以吃点五苓散，里面有茯苓白术，可以燥湿。

五苓散配伍极好，其中苍术、茯苓、泽泻都是逐水气的，尤其苍术是专门增强胃燥性的。有胃积水的人，本能的不喜欢饭后喝汤，因为胃里本来就有水，喝完汤后，会感觉胃部胀满难受，要喝的也只是象征性地喝一点。

南方人喜饭前喝一碗汤，喝着喝着就把脾胃喝湿了。水果很凉，会把胃冰凉，饭前也不能吃。饭后吃少量水果不会得胃病，饭是热的，它的热量还可以把水果的寒气稍微化一下。

“脘下微有热感。”

食物在里面堆积着，不往底下走，消化也慢，胃要一直不吸收水，会引起小便不利，因为胃先吸水到血液里，再由肾过滤，才能形成小便。

“脉不数，舌苔黄而不干”

是舌苔黄腻，黄腻表示身体有水湿、有热，这是假热，是东西在胃里面堆积着化不掉，生出来的热，跟小孩的积食一样，是内热。胃再热只要消化好，舌苔都不会发黄。像这类又黄又水的舌苔都因积食导致；积食还会导致晚上睡不踏实，多梦，这种失眠叫“胃不和，则寝不安”，栀子厚朴枳实汤方可治。村长治过好几例，理法是胃很热，又不通畅，晚上睡觉的时候热不往底下走，干扰到心包就睡不好了。我们建议这样的人，早上吃一顿，中午吃一顿，晚上就别吃了，让胃气恢复一下。

大家可以试试，少吃点会发现第二天不是没劲了，而是人更清醒了。现在很多人吃完晚饭还吃夜宵，等睡觉时胃里面装满食物，早上起来接着吃，没让胃休息过。胃哪来那么多气？胃气不够，只能去调肾气，慢慢地把肾气给调空了，肾气一空，就“但欲寐”。是不是吃饱之后就不想动，想睡一觉？头昏昏的，没精神了？正常情况应该是饿了没精神，吃饱后有精神，现在都反了吧！吃饱后昏昏欲睡，没肾气了再去吃肾气丸，这都是笨人的做法！该减食了，要把下午那顿饭减下来！精神会恢复，胃气也会恢复，损谷则愈，少吃点很多病就好了，这是理法，是循道的。我们本能的思考是多吃点才有营养，正确的做法是为道日损，少吃点！

“清热兼行气消胀，服药多剂，热感愈甚。连体及后背亦热，胀满加重。”

本来是太阴病的胃满，但用了各种苦寒的药，真正的太阴病是一点苦寒的药都不能用的。太阴病主要以甘温，如用苍术、白芍、厚朴，炙枳实等药来治。舌苔一有黄就去清热，肯定是不对的。导致现在整个都不通了，热在里面蓄积着出不来，类似于谷堆一样闷在里面不动了，风气也不行了。

“食欲因之大减而舌苔亦愈黄，始知药误。请教老医师，老师曰：此胃气虚寒证，医者不察，舌苔黄，误以为热，不知舌苔黄燥为热，今黄薄多液，乃消化不良，胃有宿食故也。”

这里老医师说的很中肯，如果患者一伸舌苔又黄，上面又起毛刺干干的，一说话口气很重，这是热相，有内热了。若小孩子发烧之后，舌苔还很黄、很燥，说话时口气很重，可以用竹叶石膏汤方把里热解掉，不是白虎汤啊，两个经方是不一样的，竹叶石膏汤里有很多滋阴、养阴的东西。少量的竹叶石膏汤当茶饮，加点枣熬稀稀的给孩子喝，很甜很好喝。喝了之后基本上一两天舌苔就变好了，就不热了。因小孩子发烧之后，整体的热已经没有了，余热未退尽，可能维持37℃左右，晚上睡觉的时候，孩子会一惊的一惊的。也可用葛根片加点红枣，少量生姜熬水喝，或者更省事的煮点大白梨，冰糖可加可不加，用梨来复其阴。阴一复起来，热就慢慢退了。

”黄燥为热，今黄薄多液“

一看舌头黄啦啦的，有很多的水，既有热又有湿，不用管发烧或者是不发烧，先去水湿再，还是太阴病。

”今黄薄多液，乃消化不良，胃有宿食故也“

还可能是里面有宿食，一摸小肚子会疼，舌苔又黄又腻，也会导致积食。宿食经方有三个：

一个是在阳明病，舌苔比较干黄的，可以用大承气汤；

一个太阴篇，体虚者宿食伴腹胀满的方子：厚朴枳实白术甘草汤，积食了食物在里面走不动了。

还有一个在霍乱篇的宿食汤：白术茯苓半夏枳实汤。这个方子治朝食暮吐。上午吃的东西下午吐出来，或者晚上吃的东西第二天吐出来。一般有重大疾病后，胃口不好，吃东西恶心，吃过后不消化还要吐出来，就用这个方子。

”服药2剂，胃脘胀满稍缓，脉见缓象。更方用干姜、白术、党参等又服数剂，胃脘热感胀满渐消，食欲增加，黄苔渐退“

案例中也是符合用甘温的药除热。还好，虽然他没有开出一个很好的经方，起码在方向上是不错的。后来又用这个药做了丸子，丸子吃了反正也好了。

如果见舌苔水啦啦的，多水这类太阴病的湿热，是不能用承气汤去下的。如果用承气汤下完之后，要么吃不下饭，要么腹胀满，要么是利不止。胃中有宿食，案例中用了理中汤和吴茱萸，其实把吴茱萸去掉，开的方子方向还是可以的。

像这种湿热都是消化不良，我们可以按积食、宿食的方向治。小孩子一积食就舌苔发黄，如果是舌苔发黄又很干，那我们可以用调胃承气汤下。如果小孩子面又黄，又起眼袋，这时候要慎用调胃承气汤了，对不对？我们要用一些健脾消食的，让他自己往下下。他那个舌苔很黄，说明那个热在里面气积了，食物在胃里面相当于一个谷堆，不动的话里边就生热了。谷堆长时间风气不通，里边冒烟是发酵后生热，所以人会感觉后背也热，其实原因都来自于食物积住了。本医案我们就用白术茯苓半夏枳实汤，就叫它宿食汤。（先吐，后利，腹中满痛，无寒热，脉濡弱而涩者，此宿食也，白术茯苓半夏枳实汤主之。）

为什么用枳实？

枳实是行气的，用气推动把热散掉。这个方子设计得非常好，用茯苓白术的目的是散水，如果没有水的话积的食物不会发酵，跟谷堆一样，如果是干燥的不可能出现冒烟了。然后用枳实把气推一下，用半夏把热引阳入阴。

“太阳病里宿食脉滑而实者，可下之，宜承气辈，若大便溏者，以厚朴枳实白术甘草汤。”这方子跟宿食汤也差不多。加了厚朴是因为加了腹胀满症状。这个方子没有专门治宿食方好，厚朴枳实白术甘草汤，它也有去水的。这两个宿食方都有茯苓白术，这两味药是太阴病的功臣。如这个人有宿食还腹胀满，偏腹胀多一些，用厚朴枳实白术甘草汤。如果只是宿食，没有腹胀满，就用有半夏的宿食汤。

太阴病是不能下的，就算小的积食也不能。把水一涤荡，风气一通，自己下来了，就不积食了，要解决环境。像一些中医说的，水里面滋生很多细菌，靠杀菌肯定不行，我们让水流动起来，细菌就不生了。要解决胃里面的环境，水湿的人可以用五苓散，里面有茯苓白术嘛！

见太阴病的热要非常慎重，不能用苦寒的药去清热，越清它的热会越重，越重就会越难受。就跟大禹治水一样，要疏不能堵，他爹鯀就是拿息壤来堵，发现堵不上。看仲景师开方子这四味药就很妙。枳实要用炙枳实，所有经方里的枳实、厚朴都要炙。

【课间闲聊】

学生：厚朴是直接炙还是用姜一起炙？因为后世说厚朴要加姜一起炙。

老师：仲景师有没有让加姜？

学生：没有。

老师：那还有疑问吗？学经方，不节外生枝，就是最好的。

弯路还是要走的。村长也走过弯路，并不是一路畅通，关键是还能绕回来。有的人在弯路上越走越弯，进了九曲盘桓洞后，就出不来了。

为什么第二个宿食方用甘草？因甘草可蓄水。但是，仲景师那个宿食方（白术茯苓半夏枳实汤）里面就没有甘草、大枣、党参这些健脾的东西，因为不利于散水。如果这时用小建中健脾，那喝了之后就上火，因小建中粘腻。在他没有积食的时候用小建中可以保健，在积食的时候再搞点粘腻的东西，相当于往柴火上再淋点蜂蜜，更黏了是不是？当它积住的时候要给他散开，有病治病。

我们专门还有一个中满方：白术茯苓厚朴汤。中满方跟胃胀方有什么区别？

中满方：寒湿与脾相搏交织在一起了。这样的人也有一个问题，就是他平常吃点就饱，不吃还饿，饱了就感觉到不想吃，胃口老不开。为什么我知道这些问题？因为所有的脾胃病我全部经历过一遍，就差胃癌了。不吃饿，吃了就饱，胃满的感觉，这叫中满，就是脾湿，寒湿与脾相博，发为中满。跟胃满、脾湿都差不多。所有太阴病上，茯苓白术是少不了的，枳实、厚朴也能加呀。如果还有热舌苔黄加半夏，对不对？半夏可以把那个热引阳入阴，如果舌不黄的话把半夏给去掉，你看这就会用了，随手一组合就是仲景的思维，很过瘾的。

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圆 光 

时

适皖南莽苍

抢榆枋而止

三餐果腹

无所事然

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以飨同好

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