支气管动脉栓塞如何精确识别脊髓动脉，这种方法不得不知？

锥束形CT作为BAE有价值的辅助技术，足以准确确定AKA，这对于BAE术中的准确和安全操作至关重要。

背景

经导管支气管动脉栓塞术（BAE）已广泛用于大咯血和复发性亚大咯血的管理。 其原理是对出血的支气管动脉和非支气管系统性侧支进行选择性栓塞，这些侧支通常起源于肋间动脉（ICA）、膈下动脉、锁骨下动脉和腋动脉的主要分支，如胸廓内动脉和甲状腺颈干。

进行BAE时，必须考虑脊髓的血供。与BAE相关的最严重并发症是医源性脊髓缺血或截瘫，这通常与意外栓塞脊髓动脉（AKA，也称为优势前根髓动脉）有关。3因此，在BAE期间准确识别AKA至关重要。

从解剖学上讲，AKA是一条小动脉（直径0.5~1.5毫米），它从肋间动脉或腰动脉的背侧分支发出，上升至脊髓表面，形成一个经典的“发夹”状弯曲，然后与前脊髓动脉（ASA）相连。数字减影血管造影是BAE期间使用的主要引导工具方式，也是检测AKA的金标准技术，因为其具有高空间分辨率。 然而，先前的研究可能表明，单独使用血管造影术无法充分显示AKA。

在本研究中，术中锥形束计算机断层扫描（CT）可以提供多个观察平面的CT图像，在插管血管中注射造影剂，以提供比血管造影更细致的血管和软组织信息。此外，锥形束CT提供的软组织衰减分辨率高于血管造影。 因此，本研究采用术中锥形束CT作为血管造影的辅助手段，用于识别血管造影怀疑的AKA。

支气管动脉的变异。支气管动脉的数量可能存在很大差异。最常见的模式是两条左支气管动脉和一条右支气管动脉（1 型，最常见）、每侧一条动脉（2 型）、两条右支气管动脉和两条左支气管动脉（3 型）以及两条右支气管动脉和一条左支气管动脉（类型 4）。通常，右支气管动脉起源于肋间支气管干（ICBT）。RBA，右支气管动脉；LBA，左支气管动脉；ICBT，肋间支气管干；ICA，肋间动脉

材料和方法

研究人群

• 本研究为回顾性研究，已获机构审查委员会批准，并获取了患者或家属的知情同意。

• 研究对象：2014年12月至2022年3月期间，279例连续发生大咯血或中量咯血的患者在介入放射科接受了BAE治疗。其中17例患者（6.1%）因评估AKA而接受了锥形束CT检查，并被纳入本研究。这17例患者（13名男性，4名女性）的平均年龄为56.3岁（范围32~87岁）。

血管造影技术和栓塞方法

• 所有介入手术均由两名经验丰富的介入放射科医生完成。他们分别有11年和19年的工作经验。患者在配备锥形束CT的介入手术室中进行BAE治疗。

• 手术在局部麻醉下进行，通过右侧股动脉途径进行。首先，使用4FR Cobra导管（Cook）或Simmons导管（Cordis）对支气管动脉和非支气管系统性侧支进行插管，随后进行血管造影以定位出血部位。

• 出血血管定义为：具有支气管或支气管周围高度血管化、造影剂外渗、动脉增粗、体循环至肺循环动脉或静脉分流、动脉瘤或假性动脉瘤、血管截断或支气管动脉迂曲等异常血管造影表现的血管。

• 使用同轴微导管进入异常血管，在连续透视引导下，将栓塞剂注入出血血管，直至血流停滞且无反流。栓塞剂为300~500 µm大小的聚乙烯醇颗粒（Cook）。

避免意外栓塞AKA动脉的方案

• 在血管造影过程中观察到来自肋间支气管干的出血支气管动脉时，应在栓塞前使用微导管远端超越肋间分支，对出血支气管动脉进行超选择性插管，以避免可能分出AKA的反向血流。

• 在对出血的肋间动脉（ICA）进行栓塞时，必须确保预栓塞血管造影中是否检测到从ICA发出的AKA。AKA的典型血管造影征象是在增粗，从ICA背侧分支发出的发夹状弯曲血管，并与ASA相连（图1）。一旦在出血ICA的选择性血管造影中观察到AKA，则应放弃对该ICA的栓塞。

  

图1：选择性右第十肋间动脉（ICA）造影清楚地显示，在动脉增强期，一根发夹状弯曲血管（箭头所示）起源于ICA的背侧分支，并与前脊髓动脉（虚线箭头所示）相连。这根发夹状弯曲血管被认为是Adamkiewicz动脉。远端血管增粗（虚线圈所示）表明ICA参与了出血。

CBCT扫描方案

• 在选择性出血肋间动脉（ICA）血管造影过程中，根据形态上的“发夹状弯曲”怀疑可能存在AKA，但很难确认前脊髓动脉（ASA）的存在与否，也很难根据模糊的血管造影征象确认可能的AKA是否与ASA相连。因此，仅凭血管造影图像无法确定可能的AKA是否为真正的AKA。

• 选择性ICA锥形束CT扫描，根据ICA直径选择合适的造影参数，感兴趣区域定位于可能的AKA起源的ICA近端部分。并在专用工作站上进行三维可视化。
  

结果

在血管造影过程中，选择性肋间动脉（ICA）造影，在17例患者中共检测到17条可能的Adamkiewicz动脉（AKA）。对这17条ICA进行了选择性锥形束CT检查，共进行了17次锥形束CT采集。

锥形束CT在17例中的16例（94.1%）中确定了AKA。在一例（5.9%）中，由于屏气不足导致图像质量不佳，锥形束CT无法确定AKA。

因此，16条研究动脉中有9条（56.3%）被判定为明确的AKA（图2）。在这9例中，锥形束CT图像上清晰地显示了前脊髓动脉（ASA）与之相连的AKA。AKA起源于左侧第七肋间动脉1例，左侧第八肋间动脉1例，左侧第九肋间动脉3例，左侧第十肋间动脉2例，左侧第十一肋间动脉1例，右侧第九肋间动脉1例。其余7条研究动脉（43.7%）被判定为非AKA，并进一步被认为是来自ICA背侧分支的肌皮支（图3）。在所有病例中，两名介入放射学家的意见一致。

图2：（a-d）66岁女性患者的术中图像。选择性血管造影（a）显示左侧第八肋间动脉（ICA）（粗箭头）分支出一条模糊的发夹状弯曲血管（细箭头），该血管在动脉增强期向中线方向延伸。这条模糊的发夹状弯曲血管经过非常仔细的观察才能勉强辨认，并被两名介入放射学家确定为可能的Adamkiewicz动脉（AKA）。系统性-肺动脉分流征象（虚线圈）表明ICA参与出血。左侧ICA的增强CT图像（b，c）清晰地显示了发夹状弯曲的AKA（b、c中的箭头）连接至前脊髓动脉（ASA）（b、c中的虚线箭头），以及由于造影剂通过吻合口流入而未被血管造影检测到的、起源于左侧第九肋间动脉背侧分支的额外前根髓动脉（c中的粗箭头）（c中的弯箭头）。左侧ICA的增强锥形束CT图像（d）显示了ASA（箭头）。

图3：（a-d）69岁男性患者的术中图像。选择性血管造影（a）显示左侧第七肋间动脉（ICA）（虚线箭头）分支出一条模糊的发夹状弯曲血管（箭头），该血管在动脉增强期向中线方向延伸。这条模糊的发夹状弯曲血管被两名介入放射学家确定为可能的Adamkiewicz动脉（AKA）。系统性-肺动脉分流征象（虚线圈）表明ICA参与出血。ICA的增强锥形束计算机断层扫描（CT）图像（b）和三维体积渲染图像（c）清晰地显示了可能的AKA（箭头）和前脊髓动脉（ASA）的缺失。右侧ICA的对比增强锥形束CT图像（d）显示无硬膜内增强，表明ASA缺失，可能的AKA（箭头）向背侧肌肉和皮肤延伸并终止，未进入椎间孔。

讨论

锥束形CT能够提供多平面图像，同时提供比血管造影更细致的血管和软组织信息。因此，在血管造影不足以可视化微小血管的情况下，锥束CT是一种有价值的辅助技术。

结论

锥束形CT作为BAE有价值的辅助技术，足以准确确定AKA，这对于BAE术中的准确和安全操作至关重要。

END