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*仅供医学专业人士阅读参考 感染性心内膜炎（IE）是由细菌、真菌或其他病原微生物（病毒、衣原体等）感染产生的心脏瓣膜和/或心脏内膜炎症，其中以细菌性心内膜炎为常见。临床上IE我们该如何诊断？抗菌药物该如何选择？今天我们就来聊聊IE的那些事~现病史：患者女，38岁，近一个月来持续发热，体温波动在38.0-39.5°C之间，伴有夜间盗汗、全身乏力及食欲减退。近一周，患者开始出现胸闷、心悸，活动后症状加重。体格检查：体温：39.0°C，脉搏：108次/分，节律整齐，呼吸：22次/分，血压：120/70mmHg，主动脉瓣区可闻及响亮的全收缩期杂音，伴震颤；二尖瓣区可闻及柔和的舒张期杂音。辅助检查：血常规：WBC 18.5×109/L，NEU% 85%，Hb 95g/L，CRP 150mg/L，ESR 80mm/h。连续三次血培养均培养出草绿色链球菌。心脏彩超：显示主动脉瓣和二尖瓣上均有明显赘生物形成，大小分别约为10mm×8mm和8mm×6mm。主动脉瓣反流中度，二尖瓣反流轻度。左心室轻度扩大，射血分数（EF）为55%。心电图：窦性心律，未见明显心肌缺血或心律失常。病例分析：该患者因“发热1月，胸闷心悸1周”入院。血培养提示草绿色链球菌感染，并且心脏彩超示主动脉瓣和二尖瓣上均有明显赘生物形成，故最终考虑诊断：感染性心内膜炎（草绿色链球菌感染），累及主动脉瓣及二尖瓣。IE的病原菌以链球菌科细菌和葡萄球菌属细菌最为常见，占IE病原菌的80%-90%。以草绿色链球菌组细菌为主的链球菌，目前仍是发展中国家IE的主要病原菌。近年来，金黄色葡萄球菌呈增多趋势，一些发达国家已超过链球菌，成为最常见病原菌。以表皮葡萄球菌为主的凝固酶阴性葡萄球菌（CONS）较金黄色葡萄球菌少见；在人工瓣膜心内膜炎（PVE）中较自身瓣膜心内膜炎（NVE）中病原分布不同[1]，金黄色葡萄球菌在PVE中更多见。需氧革兰氏阴性杆菌所致IE少见，主要包括肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等以及HACEK组细菌。IE病原菌中真菌远较细菌为少见，主要为念珠菌属真菌。厌氧菌亦少见，除厌氧链球菌外，以脆弱拟杆菌为主。2023年国际心血管感染性疾病学会（ISCVID）组织相关专家更新了IE的诊断标准，提出2023 Duke-ISCVID IE诊断标准[2]。
IE治疗的关键在于清除心内膜或心瓣膜赘生物中的病原微生物。抗感染治疗原则为：3、剂量需高于一般常用量，以期感染部位达到有效浓度；5、疗程4-6周，PVE患者疗程6-8周或更长，以降低复发率；6、部分患者需进行外科手术治疗，移除已感染材料或脓肿引流以清除感染灶；7、大剂量应用青霉素等药物时，宜分次静脉滴注，避免高剂量给药后可能引起的中枢神经系统毒性反应，如青霉素脑病等的发生。1、对于社区获得性NVE或晚期PVE（≥术后12个月）的患者，应考虑氨苄西林（12g/d，静脉滴注，每日4-6次）联合头孢曲松（4g/d，静脉滴注，每日2次）或氯唑西林（12g/d，静脉滴注，每日4-6次）联合庆大霉素（3mg/kg/d，静脉滴注，每日1次）。2、对于早期PVE（<术后12个月）或医院和非医院医疗保健相关IE的患者，万古霉素（30mg/kg/d，静脉滴注，每日2次）或达托霉素（10mg/kg/d，静脉滴注，每日1次）联合庆大霉素（3mg/kg/d，静脉滴注，每日1次）和利福平（900–1200mg,静脉滴注或口服2-3次）。3、在社区获得性NVE或晚期PVE患者中（≥术后12个月）对青霉素过敏，可使用头孢唑林（6g/d，静脉滴注，每日3次）或万古霉素（30mg/kg/d，静脉滴注，每日2次）联合庆大霉素（3mg/kg/d，静脉滴注，每日1次）。
（1）对青霉素高度敏感的链球菌菌株：推荐使用青霉素24万U/d或头孢曲松2g/d单药治疗4周（NVE）或6周（PVE）。
（2）β-内酰胺类药物过敏者或分离株对青霉素耐药：NVE可用万古霉素30-60mg/kg/d，持续4周；PVE建议万古霉素30-60mg/kg/d，持续6周+庆大霉素3mg/kg/d，持续2周。
（1）甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌：NVE通常用萘夫西林12g/d、分4-6剂给药，或头孢唑林6g/d、分3剂给药，持续4-6周；PVE在上述基础上增加利福平900-1200mg/d和庆大霉素素3mg/kg/d。
（2）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：NVE推荐万古霉素30-60mg/kg/d，持续4-6周；PVE在万古霉素的基础上增加利福平和庆大霉素，给药方式同上。
* 达托霉素可作为万古霉素的替代药物，适用于万古霉素耐药的菌株。给药方法为10mg/kg、每日1剂，需与头孢他啉1800mg/d或磷霉素（β-内酰胺类过敏者）8-12g/d联用，以增加活性并避免耐药发生。（1）非氨基糖苷类高水平耐药（non-HLAR）肠球菌：氨苄西林12g/d、持续6周+头孢曲松4g/d，持续6周+庆大霉素3mg/kg/d，持续2周
（2）HLAR 肠球菌：氨苄西林12g/d+头孢曲松4g/d，持续6周；对青霉素过敏或耐药：万古霉素30mg/kg/d、持续6周+庆大霉素3mg/kg/d、持续2周；对于万古霉素耐药：达托霉素10mg/kg+头孢他啉1800mg/d或磷霉素（β-内酰胺类过敏者）8-12g/d。
（1）标准治疗方案：产β-内酰胺酶：头孢曲松2g/d，持续4周（NVE）或6周（PVE）；不产β-内酰胺酶：氨苄青霉素（12g/d，静滴，分4-6次）、持续4-6周+庆大霉素（3mg/kg/d，分2-3次）、持续2周。
（2）替代方案：环丙沙星400mg、q8-12h、静滴或750mg、q12h、口服的方案也有报道。非HACEK革兰氏阴性菌约占全部IE病例的1.8%。建议的治疗方案是早期手术，并采用长疗程（6周）的β-内酰胺类+氨基糖苷类组合杀菌治疗，有时还加用喹诺酮类/复方新诺明。[1]FOWLER V G Jr, MIRO J M, HOEN B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis A consequence of medical progresss. JAMA 2005, 293（24）:3014。[2]Fowler VG, Durack DT,et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis. 2023 Aug 22;77(4):518-526.[3]汪复，张婴元，实用抗感染治疗学(第3版).2020.12.15[4].Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, Caselli S, Doenst T, Ederhy S, Erba PA, Foldager D, Fosbøl EL, Kovac J, Mestres CA, Miller OI, Miro JM, Pazdernik M, Pizzi MN, Quintana E, Rasmussen TB, Ristić AD, Rodés-Cabau J, Sionis A, Zühlke LJ, Borger MA; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad193. [5] ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042.《医学界感染频道》长期招聘线上约稿作者，1.感染相关的实用诊疗知识、经验总结；2.您在临床遇到的感染病例；3.感染病领域前沿进展；4.感染病相关患者的故事分享；5.其他感染病领域热门话题。
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