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概 述 美国国家息肉研究结果报告称，内镜下切除腺瘤性息肉可使结直肠癌的发病率降低 76-90%，死亡率降低 53%。本文概述了每种内镜治疗方法的适应症、手术要点和并发症。 1、不同内镜治疗方法的适应症与手法要点 除EMR外，结肠息肉的内镜治疗还包括热活检、冷钳息肉切除术（CFP）、热圈套器息肉切除术（HSP）和冷圈套器息肉切除术（CSP）。无论哪种手术，都可以通过在治疗过程中尽可能保持镜身拉直并在治疗器械退出的位置（通常为 5 至 7 点钟方向）观察病变来以稳定的视野进行治疗。 1.热活检 适用于直径小于 5mm的病变（低级别腺瘤），不包括凹陷性病变。 从镜前端伸出热活检钳，根据病变的局部大小调节方向和张开程度。然后，一边观察病变，一边合上钳子使基部充分进入，一边把持病变一边向内腔侧拉起，一边通电切除。由于术后出血的风险较高，并且有迟发性穿孔的报道，因此目前很少使用这种治疗方法。 2. CFP 与热活检的适应症几乎相同。夹持的方法是一样的，但不同的是不通电，更容易进行。此外，用于冷息肉切除术的活检钳的容量是普通活检钳的两倍以上，可以切除直径达 5mm的病变。本院CFP针对的是诊断为低级别腺瘤、直径不超过3mm的0-Ⅱa、0-Ⅰs/Ⅰsp病变。 3. HSP 适应症主要是0-Ⅰs/Ⅰsp/Ⅰp病变。不进行黏膜下局部注射，而是用圈套器将圈套器尖端置于病灶后面的正常黏膜上，然后逐渐打开并调整圈套器，使整个病灶包含在圈套器内。当在圈套器内看到病变时，轻轻向黏膜侧施压，逐渐收紧。确认圈套器在病变前端牢固夹持病变，然后轻轻向管腔方向拉动，确认未夹持到肌层后通电切除。 4.CSP 适用于直径4～9 mm的0-Is/Ⅰsp/Ⅱa病变。不使用高频切开凝固装置情况下对病灶进行圈套后直接切除。切除后对病变溃疡面进行水封止血处理，并检查有无残留组织（图）。原则上不需要预防性夹闭来防止术后出血。据报道，与HSP相比，CSP在正在服用抗血小板药物的患者中也可以安全实施，并且可以缩短处理时间，因此近年来已成为广泛用于直径小于10 mm的大肠息肉的治疗方法。然而，由于其切除深度可能比HSP浅，因此必须在治疗前进行NBI放大观察的JNET分类术前诊断，主要适用于低异型度腺瘤的Type 2A病变。如果术前诊断发现Type 2B或更高级别的病变，则需要进行EMR一次性切除。
图 CSP实际操作 2、治疗结果和发生率 根据胃肠内镜学会《结肠ESD/EMR指南（第2版）》，直径6mm以上的腺瘤建议切除，浅表凹陷型肿瘤也建议切除即使直径为 5mm或更小。 对直径10mm以下息肉比较CSP和HSP的meta分析结果显示，在平均切除直径小于10mm的情况下，两种方法在完全切除率和术后出血等并发症方面没有显着差异，但在处理时间方面，CSP明显更短。此外，多中心随机对照试验也证明了CSP的完全切除率为98.2%，而HSP为97.4%，显示出非劣效性。 表1列出了直径10毫米以下息肉的病理诊断结果。大多数病变为低级别腺瘤（LGA），范围为 79.0% 至 96.7%。其它高级别腺瘤（HGA）1.0至9.8%，Tis（M）0.9%，SM癌0.1至2.0%，增生性息肉6.7至18.1%，无蒂腺瘤/息肉（SSA/P）2.0至9.7%，其他2.4至2.9%，但有些病例包括SM浸润性癌，因此治疗前的内镜诊断极其困难。 表 1 直径 10 mm及以下的切除息肉的病理诊断
在进行内镜诊断时，国外常使用NBI非放大观察和放大观察结果的NICE以及JNET分类，而日本则多采用JNET分类进行诊断，并适当选择CSP或HSP。 选择治疗方法时，可根据术前内镜诊断以及病灶直径和肉眼类型制定如表2所示的治疗方案。目前，CSP很难完全切除黏膜肌层，与EMR相比，深层切缘的评估往往更容易出现阳性或不明的情况。因此，对于0-Ⅱc、0-Ⅱa+Ⅱc等浅表凹陷型病变，需要考虑浸润癌的可能，并进行EMR等治疗。此外，对于0-Ⅰs、0-Ⅰsp、0-Ⅰa等隆起起病灶，直径在10mm以下的病灶也适合采用CSP整块切除。对于0-Ⅰp，如果直径较小，应针对CSP或CFP，如果较大，则应考虑HSP，因此需要根据大小选择治疗方法。 表 2 直径 10mm及以下的息肉的治疗方案
此外，表3列出了不良事件的报告列表。比较CSP和HSP的并发症，当针对直径10mm或更小的病灶时，CSP和HSP均未观察到穿孔。HSP 中出血率为 0.6% 至 6.2%，但 CSP 中没有一例出血。此外，据报道，服用抗血栓药物的组的 HSP 术后出血率显着较高（未服用抗血栓药物的组分别为 2.6% 和 0.2%）（p = 0.005）；即使在服用抗血栓药物时，它也被证明不劣于 HSP。CSP可以与常规治疗相媲美，且简单、副作用少，预计未来治疗病例将会增加。 表3 CSP和HSP治疗并发症(出血穿孔)发生率
总 结 治疗直径10毫米以下的结肠息肉时，治疗前牢记内镜和肉眼型诊断，并按照上述制定治疗方案，即可进行安全治疗。目前也在研究对直径大于10mm的病变进行CSP的评估，但如果直径超过10mm，黏膜内癌发生率增加，整块和完全切除率下降，因此目前很难推荐。但是，虽然今后需要验证，但对于没有恶性表现的直径10mm以上的锯齿状病变，CSP的适应扩大还是有可能的。 （参考文献来源消化内镜，本公众号仅供学习之用，如有侵权，请联系删除，欢迎转发交流） |
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