【神经介入基础课】弹簧圈选择技巧（3）

弹簧圈选择技巧(3)--前交通小型动脉瘤

上回内容我们讲了微小动脉瘤，本回再来看看小型动脉瘤。

例1，术前病史介绍，头部CT：

行DSA，左侧颈内动脉造影正位（左图）示前交通动脉瘤，左侧大脑前动脉A2段双干；右侧颈内动脉造影斜位（右图）示右侧大脑前动脉A1段缺如：

介入治疗。以右斜24°＋汤14°为工作位，三维重建图像测量瘤体3.61 mm×5.11 mm，颈宽3.27 mm。瘤体呈葫芦状，瘤底部有子瘤形成：

工作位路图下，双微管技术栓塞，先后交替送入7枚弹簧圈：

术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉畅通（画中画为蒙片）：

讨论：该瘤短径3.61 mm，之所以第一枚弹簧圈选择较小的2-6-3D，是希望第一枚圈能够填入瘤底部的子瘤；第二枚弹簧圈通过另外一根微导管送入，后续弹簧圈根据瘤腔内弹簧圈密度和术者手头阻力酌情选取递减的规格就可以了。最后的两枚微小三维弹簧圈用于严密封闭瘤颈。

例2，术前病史介绍：

介入治疗。左颈内动脉造影三维重建显示左侧前交通动脉瘤，瘤体4.31 mm×6.33 mm，颈宽5.59 mm：

以右斜6°＋汤24°为工作位行左颈内动脉造影，能够充分暴露瘤体轮廓，以及瘤颈跟前交通动脉的解剖关系：

卷曲支架跨瘤颈置放于左侧大脑前动脉A1-A2段内，在支架保护下，经预置于瘤腔内的微导管依次送入7枚弹簧圈：

术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉畅通：

讨论：该瘤短径4.31 mm，长径6.33 mm，长径接近短径的1.5倍，故首枚弹簧圈直径稍保守地选取4 mm，长度选取该直径下的最长规格12 cm。后续弹簧圈可以根据栓塞密度和输送过程的阻力反馈选取递减的规格。

例3，术前病史介绍，介入治疗。左颈内动脉造影三维重建图像和工作位造影显示左侧前交通动脉瘤，左侧大脑前动脉A2段双干，右侧大脑前动脉A1段发育略差：

左颈内动脉造影三维重建图像，动脉瘤体的立体测量：4.55 mm×7.29 mm×6.78 mm，瘤颈宽3.90 mm：

拟使用支架辅助弹簧圈栓塞技术，左侧A2段（计划支架远端着陆点）直径2.05 mm，左侧A1段（计划支架近端着陆点）直径2.01 mm：

三根微导管（一根21微导管 两根17微导管）先后在14微导丝引导下，经6F 中间导管送入左颈内动脉。支架微导管经左A1段送入左A2段远端，备放支架；一根（直头）微导管送入瘤腔左侧；另一根（S型头）送入瘤腔右侧。以左斜16° 汤14°为工作位，经21微导管跨瘤颈释放编织支架（3.5-15）：

以右斜11° 汤16°为工作位，在支架保护下，双微管依次交替送入弹簧圈填塞前交通动脉瘤：

→4-8（直头）；
→4-12（S头）；
→3-8（S头）；
→10-2-8-Helical Soft（S头）；
→10-2-8-Helical Soft（直头）；
→3-6-3D（S头，管头被顶出，完成使命）；
→1-4-Helical（直头，管头被顶出，完成使命），

共7枚弹簧圈，完全栓塞动脉瘤：

术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉及双侧A2段畅通：

术后左颈内动脉侧位蒙片（画中画）显示编织支架贴壁良好：

讨论：该瘤长径（7.29 mm）超过短径（4.55 mm）的1.5倍，故头两枚弹簧圈的直径均选取4 mm，长度则选取较长的规格8 cm和12 cm。后续弹簧圈的规格根据栓塞密度和手头阻力酌情选取。该瘤的栓塞策略是分区栓塞，双微管管头朝向不一，一个位于瘤腔左侧，一个位于瘤腔右侧，交替送入弹簧圈分区填塞瘤腔。

从术后造影看动脉瘤的栓塞程度已经达到了完全栓塞，但栓塞体积比到底是多少呢？

先计算动脉瘤体积，为117.75 mm³：

再计算弹簧圈总体积，8.76 10.13 4.02 8.11=31.02mm³：

栓塞体积比31.02÷117.75=26.3%，不够30%，就不敢说致密。从蒙片（画中画）看，确实瘤体右侧角内的弹簧圈（红箭）比较疏松，但由于弹簧圈在瘤颈处的覆盖还是比较致密的，而且有小网孔支架的“帮忙”，相信不会复发。

在所有颅内动脉瘤中，特别是在破裂性动脉瘤中，从大小上说小型动脉瘤是最常见的类型，从位置上说前交通动脉瘤是最常见的类型。所以本回书的三个病例均为小型前交通动脉瘤。一回书言犹未尽，那就分两回书唠，下回书的主角仍然是小型动脉瘤。

讲者

吕明教授

● 主任医师，教授，博士研究生导师

● 专门从事神经系统血管病的介入治疗，主攻颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、脑动脉狭窄、缺血性脑卒中等各类脑脊髓血管病。承担天坛医院部分协作单位的会诊工作，带动和促进了国内多家省市医院神经介入技术的开展。目前科研方向致力于颅内动脉瘤介入治疗的规范化和个体化，受北京市科技新星计划、北京市优秀人才项目和北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助。社会任职：中国研究型医院学会脑血管病专业委员会委员、中国医师协会出血性脑血管病神经介入专业委员会秘书、中国医师协会神经介入专业委员会青年委员会第一届委员会委员。