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关键要点 1.结合神经病史，检查是一种强有力的工具，有助于制定诊断工作初期的步骤并优化治疗方案。 2.通过系统化的检查方法，结合病史及其他检查结果，能够有效确定病变定位。 3.筛查性与全面性神经检查已被提出，需根据临床情境合理应用。 4.关键检查内容包括认知或精神状态评估，随后进行颅神经、运动、反射、协调、感觉和步态检查。 5.根据患者的初步诊断或正在进行的鉴别诊断，调整并选择额外的特殊检查和技术。 介绍 在本书的各章中，神经系统检查这一章最有可能在未来数十年内仍然保持高度相关性，甚至准确性。随着时间的推移，新型手持设备、床旁设备及其他现场护理工具将持续为检查提供信息，并进一步影响检查结果的解读。远程神经学及其他虚拟评估工具已改变了医生和临床医生与患者互动的方式，当无法进行面对面评估时，这些工具能提供有价值的诊断信息。神经系统检查的通用性及其方法数十年来几乎未发生显著变化，并且在医学生的职业生涯中也不太可能出现重大改变。 虽然无法详尽描述所有可能构成全面神经系统检查的测试，但本章旨在提供一套指导原则和基本技术，使神经系统检查能够在此基础上展开，从而支持、补充或否定神经病史所提示的发现。全面的神经病史和检查旨在准确定位神经功能障碍，并制定最可能的疾病鉴别诊断。病史和体格检查应相辅相成，而非孤立进行。正如第3章所述，患者或家属作为信息提供者，医生作为记录者，神经病史应是一条逻辑清晰、循序渐进的叙述，自然引导至检查环节，避免给检查者或其他医生带来意外。此外，神经系统检查可能促使重新评估病史的准确性，或发现新的或额外的信息来源，特别是在识别记忆问题时。 本章应与第3章中关于神经病史制定的指南紧密结合使用。其主要目标是探讨大多数成人患者在住院和门诊环境中的检查方法，危重神经病患者除外。对昏迷状态和昏迷患者的检查方法将在第19章中讨论。婴幼儿神经系统检查的关键内容则在儿科神经学部分中详述。 检查目标的设定与神经学测试 正如许多专业领域一样，完成检查的方法可能有多种选择。然而，一些方法比其他方法更为高效、易懂且合理。已知的神经系统检查技术种类繁多，足以构成一本专著，而不仅仅是一个章节。 本章方法旨在阐明全面神经系统检查的必要性及其实现途径。无论最终从事的专业领域是神经科还是其他科室，所有临床医生都必须具备足够的信心、技能和知识基础，以在不同情境下执行熟练的神经系统检查。需要在神经科医生进行的全面检查与所有临床医生在评估潜在神经紧急情况、危及生命的诊断或可治疗问题时执行的重点或筛查性神经检查之间找到平衡。全面和筛查性神经检查中应包含的要素详见表4.1。此外，在专科实践中，某些神经检查内容可能会进一步扩展。例如，行为与认知的深入评估（行为神经学）、运动与震颤的重点评估（运动障碍）、感觉与运动的检查（神经肌肉疾病）、以及挑衅性眼外肌动作检查（神经眼科和运动神经学实践）等。
自上而下的检查方法 神经系统检查应采用结构化的方法，以确保全面性和完整性。通常，这种方法遵循“自上而下”的顺序，首先进行精神状态和颅神经检查，依次检查头部和身体，包括运动、深腱反射、感觉和协调性检查，最后评估步态。尽管从狭义或症状导向的角度进行检查可能显得直接，但这种方法容易遗漏神经系统检查的关键要素，从而增加漏诊的风险。这种自上而下的方法还旨在实现高效的初步评估，之后可根据初步发现进行更有针对性和详细的检查。 帮助患者顺利完成神经系统检查 一些首次接受正式神经系统检查的患者可能会感到检查的全面性超乎预期，甚至认为某些检查内容有些奇特。这可能导致部分患者无意中夸大检查结果，或提供不合理的体检反应。在这种情况下，明确告知患者检查内容及预期结果，尤其是在病史提示检查结果可能正常时，这样做可能会有帮助。对于那些患有功能性障碍且可能故意夸大或伪装症状的患者，或许更有效的策略是不提供任何预先指示。解释预期结果后，也可以重复进行神经系统检查的某些部分以确保准确性。 神经系统检查中的软体征与硬体征 在某些情况下，检查者可能会根据提供的病史，在神经系统检查中不必要地寻找异常，或者意外地发现一些细微的异常，这些被称为“软”神经体征。常见的软体征包括面部不对称、成年后仍存在的未识别的斜视、记忆力不佳以及平衡问题。这些体征可能随着年龄增长而加重，但未必具有病理意义。轻微的面部不对称在正常人群的神经系统检查中常见，通常没有显著的临床意义。软体征还包括运动协调性差、感觉感知异常和运动顺序问题，这些在多达一半的健康个体中可能存在。单侧轻微的运动协调差异通常反映了优势侧与非优势侧的能力差异。 判断何时应严肃对待某一发现、简单记录它，或完全忽略它，可能需要经验丰富的检查者谨慎分析每个发现。然而，如果检查时能够结合病史明确可能的病变部位，软体征的解读将变得更为简单。当发现孤立的异常，尤其是与病史无明显关联时，记录这一发现是合理的，但在综合诊断时不一定需要优先考虑。当遇到软体征时，通过重复测试、澄清或询问更多病史，或进行额外的神经系统检查，可以确定其是否是孤立现象或与其他检查结果相关。 具体描述与印象判断 神经系统检查应尽可能包含对发现的具体描述，而非简单的结果综合判断。日常神经系统检查的变化可能非常微妙，只有通过详细的描述性检查才能揭示这些变化，有时甚至只能在事后反思中察觉。例如，患者在多次检查中被不同检查者描述为嗜睡，但实际上不同强度的刺激（从轻触到言语再到更强刺激）才能引发相同的反应，而这些刺激强度并未得到充分记录。这样的描述不准确，特别是在依赖有效护理交接的环境中，可能会导致对神经系统疾病进展的误解，无论是在住院还是门诊中。 正确摆位患者（和检查者） 在神经系统检查中，患者和检查者的正确摆位是有效检查的关键，这将在后续章节详细讨论。无论是在接诊初期建立患者信任，还是在床旁进行每一项检查，正确的摆位对于检查的有效性和结果的准确解读至关重要。摆位不仅与视野检查、眼底检查、力量测试和深腱反射相关，在进行挑衅性或潜在风险的检查时，如评估姿势稳定性，或当患者因病史提示的虚弱或失衡而站立不稳时，正确的摆位同样重要。评估静止性动作时，摆位尤为重要。例如，静止性震颤最好在患者双手放在膝盖上、保持放松或中立位置时观察。 细致观察与检查解读 判断神经系统检查结果的有无是解读检查的核心技能。确定或评估神经系统检查的正常或预期反应有助于进一步细化发现，这通常需要在大量患者中积累经验，涵盖不同年龄和各类问题。检查结果的解读也可能受到社会人口学因素的影响，尤其是在认知功能检查中。 随着经验的积累，检查者会逐渐了解正常检查结果的范围，从眼底检查到步态再到行为表现，从而能够解构细微的神经系统异常，并将其分解为主要组成部分。尽管某些特定诊断可能难以确定，特别是对于病史复杂的患者，但结合病史并使用神经系统检查的异常发现，有助于定位和制定诊断策略。 有时，即使尽最大努力，也无法完成全面的神经系统检查。对于认知障碍或激动的患者，或有其他精神问题的患者，可能无法遵循正式神经系统检查的要求。在这种情况下，通过细致观察，甚至是远程或非正式的观察，可以获得大量有价值的信息，包括行为人际互动、视野检查、患者与环境的互动方式、语言和言语功能，以及四肢、躯干及面部的有目的和非自主运动。此外，还可以通过观察患者在问诊时的动作和协调性获得进一步信息。 患者检查 全身检查 对于任何怀疑神经系统疾病的患者，在首次神经评估时都应进行全面的全身检查。然而，在实际神经科病例中，通常只会简要概述全身检查，并重点关注与神经系统诊断密切相关的部分。例如，针对中风患者，应进行心脏和颈动脉的听诊；对于伴有近端肌病的患者，应检查皮肤是否存在皮疹。 每位患者都应有一个完整且准确的总体印象描述，这一描述代表了患者给检查者留下的强烈第一印象。需要提及的具体方面可能包括患者的整体健康状况、营养状况、体型、衣着方式或其他相关要素。这些要素中的某些可能会在后续的精神状态检查中进一步确认。 精神状态检查 与神经系统检查的其他部分不同，精神状态检查由一组可能因患者而异的任务组成。相比于从预先设定的神经检查任务开始，更优的方法是通过一组相互关联的测试，全面描述认知领域的功能。要找到一个能够涵盖并完全描述整个神经心理认知领域的单一测试几乎是不可能的。相反，许多测试与多个认知领域交叉对应。概念上，认知功能在功能和解剖上高度相关，其主要组成部分在检查中可以通过维恩图来表示。这些领域可以大致分为语言、记忆、注意力与执行功能、视觉空间功能和处理速度。检查的前提是患者具有足够的清醒水平以参与其中。
图4.1 精神状态检查与解读的概念框架 精神状态检查的每个主要认知领域（语言、记忆、视觉空间、处理速度和执行功能）由一系列测试组成。这些测试结果可推测出每个领域的相对强项和弱项。尽管测试可能涉及多个领域，但综合分析可帮助识别一个或多个认知功能障碍。每项异常的解读必须结合测试的背景信息，必要时纳入已知的规范性数据。每个领域的功能可能受教育、生活经历和认知储备等因素的影响，这些因素概括了患者的知识积累。 在神经系统检查中使用标准化的精神状态评估有几个重要原因。首先，标准化的认知筛查工具通常是在大量应用和不同社会经济文化背景中开发的，因此其解读更具普适性。其次，反复使用相同的检查工具，能提高检查者对技能和解读的信心，这种信心源自于在多种临床环境中对典型或预期反应的积累经验。第三，大多数标准化精神状态检查允许分层理解患者的认知能力。例如，在延迟回忆任务中，除了了解患者能够自由回忆的内容外，还需关注患者是否能通过识别任务中的线索或选择题来识别信息。采用顺序、分层的方法评估记忆能力，可以区分自由词汇提取（通常较难的反应）与识别（通过选择），而识别任务通常被认为与初始登记任务无关。最后，对于个别患者的连续评估，可能需要调整检查方法，以避免学习效应或实践效应的影响。 解读精神状态检查结果时需谨慎，需充分理解检查的设计原理，特别是在不同文化背景下如何为患者量身定制。例如，教育背景和终身认知能力对解读精神状态检查结果至关重要。在每次精神状态检查之前，通过社会史了解患者的教育背景和识字能力，以推测其在测试中的表现是至关重要的。在解读正式的神经心理学测试时，应考虑两种标准：患者的病前智力水平（通过智商和职业成就衡量）以及基于同龄群体表现的标准化值，结合患者的年龄、教育程度和主要语言。 在精神状态检查过程中，不仅要记录患者是否正确回答问题，还需记录其实际反应内容。通过检查的某些部分可以获得大量信息，这在一定程度上可能受到情绪等复杂因素的影响。例如，通过简单评分，患者可能被认为在时间和地点定向上有障碍，但如果其实际回答显示对每个问题的反应都完全错误（包括不合理的未来日期），则可能提示患者在神经系统检查中存在伪装或夸大行为。 判断警觉性 正式的精神状态测试基于患者完全清醒、警觉，并能与检查者有效互动的前提。若患者处于这种状态，后续章节中描述的神经系统检查即适用于此类患者。如果警觉性下降，则需参考第19章关于昏迷和脑干检查的内容进行评估。 语言 语言功能由七个核心组成部分构成：(1) 流利度，(2) 韵律，(3) 复述，(4) 命名，(5) 理解，(6) 阅读，(7) 写作。完整的语言检查需涵盖这七个要素。通过分析与这些组成部分相关的功能障碍模式，神经科医生能够诊断并分类所有类型的失语症（详见表4.2）。
a 语音性错误（音位性错误）：用发音相似的词语替代（如将“猫”说成“拍”）。语义性错误：用意义相似的词语替代（如将“杯子”说成“瓶子”）。 b 语法缺失（电报式言语）：语言内容简短，缺乏许多填充词，如定冠词，有时还会省略动词。 c 在表达性、接受性或全球性失语中，若复述能力正常，则可能提示存在超皮质性失语或超皮质性混合失语。 流利度和韵律通常可以通过采集病史初步判断，然后再进行正式检查。韵律是语言的音乐成分，包括语调和节奏，帮助理解表达的性质。例如，韵律能区分陈述句与疑问句。无韵律的语言常见于严重神经精神疾病患者，如精神分裂症，或晚期、未经治疗的帕金森病患者。流利度指患者在正式测试或自发表达中能够无停顿、无中断地表达思想的能力。语言不流利的特征可能包括患者的挫败感或意外的停顿模式，这在Broca区中风或渐进性非流利性失语的患者中较为常见。语言不流利与精神检查中的思维阻滞不同。 复述能力可通过让患者重复一个简单、易懂的短语来评估，必要时通过更长、更复杂的句子进一步测试。如果无法复述此类短语，则应尝试单词复述。 命名测试应采用分层方式，测试患者识别展示物体和虚拟图像名称的能力。大多数神经科筛查使用标准图像/图形，但具体方法可能有所不同。命名对象应具有普遍性、为患者熟知，并包含可测试部分而非整体的元素。这种方法可能揭示患者描述低频词汇的困难，如在阿尔茨海默病中常见。此外，命名测试可根据患者的生活经验或职业背景进行调整，如使用木匠工具图像。特定类别的命名困难，如颜色失语，应在适当的临床环境中测试。 理解能力通常通过三步指令测试。与记忆任务类似，患者应被提示预期任务，而非突然执行。尽管已发布多种三步指令，但应确保这些指令易于理解、符合语境，并尽可能使用常见物品，以便在不同临床环境中由不同检查者重复使用。 理解能力通常通过三步指令进行测试。类似于记忆任务，应提前告知患者任务要求，而非突然提出。已有多种三步指令被提出，确保这些指令易于理解、符合语境，并尽量使用常见物品，以便在不同临床环境中由不同检查者重复使用。 阅读测试从让患者大声朗读简单句子开始，并通过患者执行句子的指令来评估理解能力。如果患者难以阅读句子（如“闭上眼睛”），检查者应转向简单短语或单词测试。若句子无法阅读，应开始写作测试，指示患者书写一个完整句子。如果无法完成，再让患者书写一个简单的口述句。如果仍不能完成，要求患者书写或签名自己的名字，尽管这主要测试的是实践能力或书写障碍。这类高度习得的书写任务，甚至是签名，通常被视为程序性运动任务，涉及非优势侧额叶，而非自发书面语言的功能。 记忆测试 工作记忆、短期记忆和长期记忆的定义各不相同，常在口语化的检查和讨论中被误用，且根据不同评估者的理解，含义也可能有所不同。表31.2总结了各种形式的记忆的正式定义。工作记忆通常被认为是即时或在线记忆，常用于重复一系列不相关的词语或数字序列。短期记忆测试则评估患者记录的概念，并在几分钟后由检查者进行特定查询。信息可能不是通过自由回忆而是通过列表中的识别来记住（识别），这种方式也提供了额外的参考。长期记忆测试可能涉及更长时间的延迟回忆，或在某些任务中代表长期普通知识或自传体知识。记录要求记住的内容及其检索前的时间间隔非常重要。回忆能力完全依赖于患者记录多个项目的能力，这需要在干扰最小的环境中进行准备。 在神经系统检查中，最基本的记忆测试通常要求患者记住几个项目，并在几分钟后回忆这些项目。然而，这种方法主要评估三个无关词语的语言记忆，未能考察非优势侧海马功能，如视觉空间记忆或与程序性运动任务相关的隐性记忆。尽管这是一种重要的记忆测试方法，但它仅是众多评估手段之一。 理想情况下，应为患者提供三到五个无关的词语或一个简短的语境相关短语（如虚构人物的姓名和地址），以进行记录和后续回忆。对于检查者而言，选择经过严格研究且符合文化和社会经济背景的词语至关重要；这些词语应易于从类别提示中选取，以便事后识别（例如，“第一个词是一种颜色”）；应当从类似词汇列表中容易识别，并且对于频繁执行此类测试的检查者来说，这些词语应易于记忆。 语言记忆还可以通过简单故事的复述和回忆来测试。这种方法在识别虚构性遗忘综合征（如Korsakoff综合征）患者时尤为有效，而前向性遗忘症（如阿尔茨海默病）患者则较难识别。例如，可以让患者回忆一个简单的故事，如“约翰尼有一辆红色三轮车。比利喜欢约翰尼的三轮车，并在一天偷走了它。比利摔坏了约翰尼的三轮车，约翰尼得知后非常生气。” 典型遗忘症患者可能仅能回忆故事中的少数或有限的要素，而其余内容则无法回忆。相反，患有虚构性遗忘症的患者可能正确复述故事的基本要素，但随后可能会加入与原始故事无关的独特细节。此外，这类患者在随访检查中讲述同一故事时，可能会提供一个与之前内容大相径庭的版本，随后才呈现出一个较为一致的线性故事。 长期记忆可能涉及广泛分布于大脑的不同回路，通常更适合归类为公共记忆或自传体记忆，而非真正的工作记忆或近期记忆。这类记忆容易与世俗事件和生活经历相关的知识混淆。测试长期记忆可以通过一组标准化问题进行，这些问题应是患者熟悉的内容，如最近几任总统的顺序。然而，这些问题也可以根据患者的具体情况进行调整。例如，可以测试一位年长体育爱好者对其感兴趣的近期体育赛事的记忆，然后逐步回溯到需要其他知情人证实的生平事件。测试近期世俗事件可能更能反映近期记忆回路的功能，类似于回忆三个无关词语，因为这需要同时登记和回忆通过新闻获取的信息。 计算与注意力任务 注意力和集中力的评估通常涉及患者在实时中完成一组特定且范围狭窄的任务。床旁评估集中力的常用技术包括连续减法、倒写一个五个字母的常用词，或更简单的任务，如逆序报出月份、星期几，或从20倒数到1。检查者应从最难的任务开始。这些评估元素通常需要结合执行功能等相关领域进行解释。例如，患者从20倒数的能力可能反映其集中执行任务的能力，而连续减法的表现可能提示执行功能或计算能力是否存在损伤。其他实用任务可能包括简单的加减法，前提是患者具备基本的识字和算术能力。任务如找零，不仅能评估患者的计算能力，还能揭示功能障碍的程度，例如在大都市生活的患者，找零能力可能成为其日常生活的一部分。 注意力和集中力的评估还会在其他认知测试中进行，例如记忆测试时，在登记（准备稍后回忆）、遵循三步指令或绘制复杂图形时。如前所述，关键在于多个测试结果的整体模式，而非单一测试结果是否异常。 执行功能 执行功能可以通过多种任务展示，这些任务主要反映额叶及其皮下回路的能力或局限性。通常，这些任务测试患者在特定任务或概念之间维持和转换的能力，例如通过语言或运动能力的检查。 执行功能测试 执行功能测试通常包括逆序重复数字序列、进行复杂的加减运算或按特定顺序和方式完成一系列任务。常见的手部执行功能测试示例包括“拳击”、“砍击”、“拍掌”这一标准动作序列，称为Luria序列。 动作技能测试在一定程度上也反映执行功能，通过展示或评估前额叶对手部或肢体精细动作的控制能力。这不仅涉及动作的计划与监控，还要求视觉空间和感觉输入的整合以及语言功能的协调。动作技能是指患者能够根据指令协调并执行一系列任务，且不依赖简单的运动能力。简单的意念动作技能测试涉及上下文独立的动作，如患者开关手的能力，或是简单指令下的演示。相较而言，意念性动作技能测试通常包括日常生活中常见的复杂多步骤任务。示例包括梳头、刷牙或吹灭火柴等动作，另一个常见任务是穿衣动作技能，如穿外套。 视觉空间功能 视觉空间功能通常通过需要感知、计划、定位和合成视觉图像的任务来测试。虽然该测试常被视为独立的认知领域，但视觉空间能力不可避免地涉及其他领域，例如执行功能，特别是与规划相关的功能，或与语言相关的能力（例如理解图像的上下文）。简单的绘图任务可能会限制前额叶功能在绘图能力中的作用，因此在解释视觉空间测试结果时，需考虑其他非视觉空间任务的影响。视觉空间测试的例子包括画交叉五边形、正切于正方形的圆或立方体等图形。更复杂的图形，如画钟，能够很好地展示视觉空间功能，同时也可能揭示多种认知问题，包括规划、记忆及视野缺损，因而具有较大的解释挑战性。与语言功能类似，视觉空间功能可能受到教育背景的显著影响，尤其是在生活中很少使用书写工具的个体，他们在相对简单的绘图任务中可能表现困难。 高级认知功能 高级认知功能反映了执行功能，同时代表一组独立的认知能力，通常基于经验知识和社会规范。高级认知功能的测试包括谚语或格言的解释，以及通过患者对简单假设情境的回应来展示其判断力。 理想情况下，应选择几个广为人知且具有文化敏感性的谚语用于测试，这些谚语应能被患者和检查者共同理解。通过使用相对有限的短语，检查者可以积累更多应对患者典型反应的经验。谚语解释的例子包括“两个人的力量胜过一个”，“住在玻璃房子里的人不应扔石头”，以及“不要在鸡蛋孵出来之前数鸡”。测试判断力的假设情境可能包括要求患者对发现未邮寄但已完全写好的信件的反应，或者在简单的公共紧急情况下的应对步骤。与所有测试一样，解释这些结果时，必须考虑教育背景和文化规范性反应。 关键精神科检查要素 常规精神科检查的关键要素对许多神经系统疾病患者同样适用，尤其是那些伴有获得性认知障碍的患者。患者报告的情绪状态记录为情绪，而检查者对患者情绪的解读更适合定义为情感。这两者在检查中可能一致，也可能不一致，这种区分对于后续的解读至关重要。 思维过程是精神科检查的重要组成部分，通常在检查过程中或事后反思时被发现。思维过程可通过以下描述词来表征，并辅以图形示意以更好地理解对话的进展（图4.2）。这些思维过程包括：线性思维、离题思维、思维插入、思维阻断、绕圈思维（细节过多，虽有偏离但能自发回归主题）、迂回思维（围绕主题谈话但最终回归主题）、和环绕性思维（围绕主题谈话但不回归主题）。思维内容指构成思维过程的要素和特征，涵盖精神病性和非精神病性现象学。检查或病史中识别出的重要精神病性现象学包括妄想（固定的错误信念）、幻觉（独特的、自发感知的视觉、听觉、感觉、嗅觉或味觉刺激）以及错觉（基于真实环境线索的复杂视觉或听觉感知错误）。其他类型的异常思维内容还包括关系妄想、存在感或其他特异性思维表现。
图 4.2 思维过程的图形表示。起始点以绿色圆点表示，终点以红色圆点表示。线条表示对话的方向。（改编自Edward R. Norris, MD 的书面通讯，2014年10月4日，经许可使用。） 颅神经检查是神经系统检查的关键组成部分，要求检查者具备专业的培训和丰富的经验以准确解读结果。然而，采用系统性方法进行检查时，可以迅速且准确地解读个体和定位性发现。 与其他医学和神经学检查类似，颅神经检查应仅记录已完成的检查项目，而无需记录未进行的内容。例如，并非每次神经系统检查都需要评估嗅觉，也不必在未进行时特别说明。检查者应自上而下地展示检查结果，按顺序依次评估从颅神经I到颅神经XII。颅神经功能的描述应基于具体测试的结果，而非简单列出神经名称（例如，“眼球运动正常”比“颅神经III、IV和VI正常”更为恰当）。 颅神经I（嗅神经） 嗅觉评估在某些神经系统疾病中至关重要，如额叶肿瘤、头部外伤和退行性疾病。测试通常使用常见且易识别的气味，这些气味不会引起刺激、毒性或过度强烈。常用的气味包括咖啡、香草和薄荷。可以将这些气味存放在神经科医生的工具包中，使用塑料胶卷罐或不透明的隐形眼镜盒，以避免患者在测试前看到物品。测试时，让患者闭眼，完全关闭一侧鼻孔，并将待闻气味物置于鼻孔下方，要求患者深吸气。正式的嗅觉评估包括对各种气味的区分和嗅觉阈值测试，目前主要用于研究中，通常采用刮刮卡的形式。 颅神经II（视神经） 颅神经II的评估包括视力、视野、眼底镜检查和瞳孔对光反应的测试。 视力 大多数标准的医生检查工具包中都包括用于测试视力的Snellen视力表。在进行视力测试之前，确定视力测试的确切距离非常重要。这通常标注在视力表上，近视测试距离为16英寸（或40厘米），远视为6英尺（或2米），相当于标准的20英尺（或6米）测试距离。首先，指导患者将手掌的小鱼际部位放在鼻梁上，使眼睛完全被手掌遮挡。如果仅指导患者用手遮住眼睛，可能会导致患者通过手指缝隙偷看，从而影响检查结果。为避免这种情况，检查者应始终持有视力表，防止患者将表靠近脸部，从而影响测试准确性。 视野 视野检查应从检查者与患者保持一臂之距的位置开始。在较远距离测试视野可能只测试中央视力，无法显示明显的视野缺损。使用之前描述的遮眼方法，检查者在面对患者时应闭上与患者同侧的眼睛（例如，检查患者左眼时，检查者应闭上自己的左眼）。检查者双臂高举，尝试评估每只眼睛在子午线左右以及赤道上下的单眼视野。通常，床旁视野检查用于发现象限盲、双眼视野丧失或同侧偏盲。任何较小的视野缺损在床旁检查中都较难识别，可能需要在眼科医生的诊所进行正式的视野测试（图4.3）。
图 4.3 视野。视野测试的方法包括在各个象限内计数手指数量、识别静止手中摆动的手指或将手移入被测试的视野中。尽管这些测试在检查中常规进行，但大多数床旁技术对识别视野缺损的敏感性较低，但特异性较高。 眼底镜检查作为唯一可以直接可视化神经轴的部分，具有独特的重要性。它为诊断多种疾病提供了一个直接窗口，包括慢性系统性疾病的征象和急性神经系统紧急情况。然而，由于检查者的主观不适或兴趣不足，眼底检查常常被忽视。在会诊神经科医生的眼中，转诊医生进行的其他检查和病史的质量可能取决于是否包括或至少尝试进行了这一部分的检查，尤其是在诊断需要时。 执行眼底检查的两个主要障碍是设备使用的感知难度和设备的可用性。床旁检查中有两种类型的直接眼底镜：传统眼底镜和全景眼底镜。传统眼底镜的优势在于光线明亮、便于放大、携带方便，并且在许多诊所中广泛使用。然而，其局限在于操作难度较大，可能仅能观察到视神经盘的部分，即使在条件良好的患者中也是如此。传统眼底镜提供了常规大小的型号，以及更小的“微型”版本，尽管后者便携性更强，但仍面临相同的限制。全景眼底镜的优点是提供更宽的视野，但由于成本较高和光线强度较低（在患有严重白内障的患者中可能影响观察效果），其使用受到一定限制。 眼底镜检查的关键在于识别视神经头的特征，包括视杯、边缘和血管，以及相关的视网膜部分，如黄斑和中心凹（图 4.4）。通过直接眼底镜观察超过2到3个视神经盘直径范围的视网膜区域，在大多数患者中是相当困难的。
图 4.4 眼底镜检查图（右眼） (来源：Bickley L. Bates' 体格检查与病史采集指南。第11版。费城，PA：Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins；2013年) 描述视盘时应注重其颜色、形状及是否存在可察觉的杯盘比。对于血管的描述应包括数量和质量，如相对直径，或提示高血压改变的特征，常见术语如“铜丝状”或“动静脉交叉压迹”（即静脉受上覆小动脉压迫时的表现）。此外，还需详述视网膜病变的特征，如颜色变异、血管性病变和斑块。这种分步骤的检查方式可将明显的异常留到最后进行详细描述和重点分析。 瞳孔光反射 尽管瞳孔光反射被归入颅神经II的检查部分，但实际上它涉及颅神经II、动眼神经回路以及颅神经III的纤维，这些结构共同受瞳孔自主神经调节的影响。在每次检查中，应关注瞳孔反射的两个组成部分：同侧眼和对侧眼对直接光和间接光的反应。 在检查时，可要求患者注视检查者的面部或几英尺外的固定目标，使用高强度、聚焦的光束依次照射每只眼，评估同侧和对侧的瞳孔反应。摆动手电筒测试（图4.5）则通过快速移动光源照射对侧眼，并将光束移回初次检查的眼睛，评估瞳孔反应。此测试的目的是识别直接光反射的缺失（提示严重视神经病变）或直接光反射时的异常扩张（不太明显时称为相对传入性瞳孔缺损），因手电筒再次照射受影响的眼睛时，瞳孔可能显示出异常反应。
图 4.5 摆动手电筒测试。（来源：Bickley L. Bates' 体格检查与病史采集指南。第11版。费城，PA：Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins；2013年） 此外，应在明亮和昏暗的环境中利用侧光评估瞳孔不对称情况，以最小的传入刺激测量瞳孔大小，这对于诊断Horner综合征尤为关键。 眼外肌运动（颅神经III [动眼神经]、IV [滑车神经]和VI [外展神经]） 眼外肌运动测试包括评估个体或协同凝视的活动范围、扫视的速度、平滑追踪的稳定性，以及对各种类型眼外肌运动的控制，涵盖大幅度和小幅度运动，以及快慢速度的调节。 在进行任何眼球运动测试前，应仔细检查患者在注视固定近点目标时是否存在自发性眼球运动。尽管此方法可能揭示诸如方波抖动的自发性眼球运动异常，但在眼底镜检查时，更细微的运动异常可能被放大，从而揭示常规视觉检查中未能察觉的细微变化。 为评估凝视受限，要求患者跟随手指或类似近点目标，目标与患者的距离约为手臂长度，沿典型的H字形轨迹移动，随后评估近点聚合反应和瞳孔调节。应谨慎控制运动速度，避免过快，以防止由于扫视或追踪误差导致眼球运动检查结果的偏差。
图 4.6 眼外肌运动。（来源：Bickley L. Bates' 体格检查与病史采集指南。第11版。费城，PA：Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins；2013年） 为评估扫视眼球运动的速度，患者应注视检查者的鼻尖，同时双手置于患者与检查者之间的肩宽位置。检查者可通过一手摆动引导目标，患者则应专注于摆动的刺激物，并在指示下返回注视检查者的鼻尖。通过多次重复测试，可以评估扫视的速度以及患者准确注视侧面和中线目标的能力。使用明暗相间的布条刺激视动性眼震有助于识别侧向扫视眼球运动的缺陷。 为进一步评估注视的准确性及眼外肌运动的精确性，患者可被要求追随一个在水平或垂直面上不规则移动的目标。如果在所有或某一方向上频繁出现修正性扫视，这可能提示存在定位性缺陷。 颅神经V（三叉神经） 三叉神经主要负责面部感觉的传递，包括触觉、温度觉、针刺感以及口部前部的感觉。面部振动觉通常反映颈部振动觉功能，该功能在检查中极少缺失，难以通过面部感觉区分。关节位置觉一般仅在下颌部可见，且很少明确检出。 与躯干和四肢的感觉测试类似，感觉检查的目的是确定感觉缺失的类型，并通过分析与神经通路和纤维类型的关系来识别损伤。触诊面部（包括口腔内部）有助于在疑似三叉神经痛患者中识别触发点。
图 4.7 面部和头部的皮节。（1）、（2）和（3）对应于三叉神经的分支。（来源：Bickley L. Bates' 体格检查与病史采集指南。第11版。费城，PA：Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins；2013年） 三叉神经还支配咬肌和颞肌等咀嚼肌的运动。肌肉无力通常可通过开闭口的粗略测试发现，但在非严重情况下，难以通过检查察觉。对于头痛患者，触诊颞下颌关节的压痛或摩擦音可能有助于诊断，通过在患者开闭口时进行关节触诊可以提供重要线索。 颅神经VII（面神经） 面神经检查的目的是识别特定的无力模式，这种无力可能在静息、随意动作或无意表现（如笑）时显现。首先，应对面部进行简单检查，包括在面谈过程中对面部表情的关键评估。平坦的鼻唇沟可能在强制动作中恢复，但在急性缺血性中风或贝尔麻痹患者中可能表现为低张力。随后，测试特定面部动作以确定是节段性还是单侧面部无力。应测试的面部动作包括提眉、闭眼（评估“埋藏睫毛”现象）、微笑、撅嘴和鼓腮，以区分上运动神经元与下运动神经元病变，并确定涉及的下位颅神经。虽然患者可能能够自行完成这些动作，但检查者可以通过拉动被测试肌肉一侧与对侧相比，评估力量差异。 测试单侧味觉丧失可帮助定位贝尔麻痹。味觉测试可使用常见的味觉刺激物，如盐或糖，这些物质通常在医疗环境中随处可得。将少量盐或糖溶解于水中，用棉签蘸取，涂于怀疑面瘫一侧（即预计有味觉缺失的一侧）的伸出舌头上。在确认患者未感受到味觉之前，要求其不要将舌头缩回口中。如果患者确认无味觉，则允许其将舌头缩回并在口腔内搅动，正常情况下，味觉将由健侧舌头感知。 颅神经VIII（前庭蜗神经） 颅神经VIII的床旁检查通常侧重于听力评估，但对于有头晕症状的患者，也可能需要额外测试。听力检查包括初步的粗筛，通常通过访谈中检查者的音量变化进行简单评估。进一步测试则使用512 Hz（或类似高频）的音叉进行Weber试验，以检测单侧听力损失（图4.8），并通过Rinne试验确定空气传导时间是否较骨传导时间更长（图4.9）。
图 4.8 Weber 听力测试，用于评估听力侧化。（来源：Bickley L. Bates' 体格检查与病史采集指南。第11版。费城，PA：Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins；2013年）
图 4.9 Rinne 听力测试，用于评估空气传导是否优于骨传导。A：骨传导；声音消失后，B：进行空气传导测试。（来源：Bickley L. Bates' 体格检查与病史采集指南。第11版。费城，PA：Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins；2013年） 额外的粗略听力测试包括在患者耳边低语数字并让患者复述，或通过可听见的手部动作进行测试，如轻轻摩擦指尖，再逐步增加至弹指声。这类测试显然无法替代更正式的听力评估。对于听力严重受损的患者，病史采集和检查时可将听诊器耳塞置于患者耳中，并通过听诊器膜片向患者讲话以辅助检查。 对于头晕患者的前庭功能测试，应重点区分中枢性与周围性眩晕的病变位置。具体测试包括Dix-Hallpike手法和头冲击眼震测试（在本章及第五章中进一步讨论）。另一个测试是Fukuda步态测试，要求患者闭眼原地踏步，以评估旋转站立和低功能前庭系统的存在，尤其是在患者转向的那一侧。这些测试结合使用，有助于定位眩晕和头晕的病因。 参与言语功能的下位颅神经（IX [舌咽神经]、X [迷走神经] 和 XII [舌下神经]） 言语，即语言的发音，对神经系统疾病的定位具有重要意义。表4.3回顾了与神经定位相关的言语音素。应要求患者发出每个音素，并特别注意是否存在单一或显著异常的言语模式。
缩写：CN，颅神经。 进一步的检查包括让患者张口，以评估软腭抬起的对称性（图4.10），通过发音测试检测迷走神经异常，并观察舌头是否偏向一侧以评估舌下神经功能障碍。
图 4.10 命令下的软腭/悬雍垂抬高检查。右侧无力导致悬雍垂偏向左侧（未受影响的一侧）。（来源：Bickley L. Bates' 体格检查与病史采集指南。第11版。费城，PA：Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins；2013年） 需要注意的是，面神经麻痹的患者可能因口腔形态的改变而被误认为存在同侧舌下神经功能障碍。因此，在评估面神经无力患者的舌头前伸时，检查者应首先确保口腔对称地张开，以便舌头能够顺畅地伸出口外。 颅神经XI（副神经） 脊髓副神经的两个主要功能包括通过斜方肌进行耸肩以及通过胸锁乳突肌进行转头。强力测试这些动作的诊断价值可能有限，因为仅靠观察耸肩可能仅显示运动缓慢或不协调，这在偏瘫患者中较为常见。尽管如此，头部转动和耸肩检查仍被纳入神经学评估，但这些功能很少单独受损，因此在病史和其他体检发现之外，通常无法提供更多附加信息。 运动检查 运动检查的主要组成部分包括视诊、触诊、肌张力、肌力评估、漂移测试及其他用于识别细微侧化运动缺陷的检查。 视诊是神经学评估的关键环节，尤其对于首次接受检查的患者更为重要。简单的诊断常因未能将患者置于适当的位置而被忽略。视诊可能揭示局部或全身性萎缩、肌束震颤或皮疹，这些发现可能提示肌肉疾病。为确认肌束震颤，通常需要使用侧光或观察受影响肌肉的细微运动。对于无力或慢性疼痛患者，触诊肌肉可帮助识别触发点，在鉴别慢性下背痛的肌肉骨骼疼痛与神经性疼痛时尤为有用。 对不自主运动的观察和评估也是运动检查的重要部分。震颤和其他不自主运动可在随意观察中被发现，也可以在力量、肌张力及协调性测试中正式识别。震颤的主要特征包括频率（快与慢）、出现的情境（与动作相关、静止时、姿势保持时或多种情境下）、一致性（在检查期间出现的频率）、严重程度（从轻微到致残）以及震颤的特质（从正弦波样到单调，或从不规则到混乱）。其他较为混乱或不可预测的运动形式包括舞蹈样动作（快速、扭曲、无序的动作，可能表现为不自主小动作）、手足徐动（缓慢的“蛇形”运动）和肌阵挛（快速、短促的抽动）。肌张力障碍表现为主动肌与拮抗肌的异常激活，通常以固定或缓慢变化的姿势出现，可能伴随震颤。对于每种不自主运动，应仔细观察受影响的身体或肢体区域，评估运动的强度、频率及持续时间，并判断其是否对功能造成显著影响。关于各种运动障碍的更详细讨论与评估请参见第十三章。 在所有神经学检查的组成部分中，肌张力测试尤为需要关注细微差别，主要通过与经验丰富的检查者一起实践得来。所有患者的颈部、手臂和腿部肌张力均应进行评估。测试开始时，检查者通过多个运动平面移动肢体，同时避免患者有意增加或减少肌张力。肌张力可能正常、增高或减低，并随着肢体运动的位置和速度变化。强直指静态或持续存在的张力，且在关节或肢体的整个活动范围内程度一致。痉挛则指速度依赖的张力变化；当肢体快速移动或处于关节屈伸的极限位置时，痉挛表现为突然的张力释放。相比之下，抗张也是速度依赖性的，但随着运动速度增加而增高，减速时则减弱，亦称为gegenhalten（“对抗”）。在周围神经病变、小脑疾病或急性中风中，肌张力可能降低。为更准确评估张力，可指示患者执行一些分散注意力的任务，如对侧肢体运动或复杂的算术题，以进一步减少意志控制对张力的影响。 肌力测试是运动检查的关键组成部分之一。在每位患者中，肌力测试需结合其他主要运动指标进行综合评估。用于评估所有运动检查结果的评分系统（0-5）已随着时间的推移进行了修改，并且不同检查者可能会采取不同的评分方法。该评分量表通常允许神经科医生通过使用符号如+/-来调整结果，而不仅仅依赖于数字评分。每个肌力评分的定义详见表4.4。
图 4.11 肱二头肌力量测试示例，强调（1）隔离被测肌肉，（2）在中立位置进行力量测试，以及（3）检查者手臂与患者手臂处于相似位置的重要性。（来源：Bickley L. Bates' 体格检查与病史采集指南。第11版。费城，PA：Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins；2013年） 漂移测试是运动检查中的重要环节，因为它能够检测到轻微的偏瘫。旋前漂移测试要求患者坐或躺在床上，双手伸展于身体前方，掌心朝上。患者闭眼约10秒，手的位置应保持不变。通常情况下，患者应能维持这种强迫的解剖位置，而非放松或自然的旋前姿势。在测试中，如果手没有旋前但出现向上、向下或垂直方向的漂移，可能提示存在异常。对下肢的漂移测试则要求抬高腿部至约30度角，患者闭眼维持此姿势约10秒。如果腿部下落回到床上，提示测试结果阳性。其他测试，如手臂滚动测试（未受影响的手臂往往“绕”着受影响的手臂运动），以及各种指敲击技术（受影响侧的速度、灵活性和幅度降低），可用于检测或确认轻微的侧化运动缺陷。 力量测试的其他重要组成部分还包括对易疲劳性的评估，如重症肌无力，以及对促通现象的评估，如Lambert-Eaton肌无力综合征。易疲劳性评估可通过让患者举起双臂保持约30秒，并观察疲劳表现来进行，当怀疑存在重症肌无力时尤为重要。相反，促通现象可通过在持续收缩前后进行力量测试来激发（例如，持续的肱二头肌收缩）。 协调性 协调性检查主要用于识别与共济失调和小脑功能障碍相关的异常。小脑功能检查包括附肢和轴性功能的评估。附肢协调性可通过让患者伸出食指指向远处的目标，然后再指向鼻子或下巴（对于明显共济失调的患者，最好指向下巴以避免眼睛受伤）来评估。更具挑战性的任务包括指追逐任务，要求患者的食指尽可能紧密地跟随检查者的短距离移动，这些移动的速度和距离各异。这些任务可能显示出细微的纠正性运动和超越目标的现象。轴性协调性可通过跟膝胫试验来评估，要求患者将一只脚的脚跟放在对侧胫骨上，并多次垂直移动。协调性测试还包括快速动作，如指敲击（或更精确地表现为拇指敲击拇指关节）、快速交替动作（翻转手掌、开合手掌）和脚跟/脚趾敲击。这些任务对于怀疑运动障碍的患者尤其重要。进一步的协调性测试将在随后的步态检查章节中进行讨论。 协调性 协调性检查主要用于识别与共济失调和小脑功能障碍相关的异常。小脑检查包括对附肢和轴性功能的评估。附肢协调性测试可以通过让患者伸出指尖指向远处的目标，然后触碰近距离的目标（如鼻子或下巴）来进行（对于明显共济失调的患者，建议选择下巴，以降低眼部受伤的风险）。更具挑战性的任务包括指追逐任务，要求患者的食指尽可能紧密地跟随检查者的快速移动，速度和距离各异。这些任务可能揭示出细微的纠正性运动和偏离目标的现象。轴性协调性可以通过跟膝胫试验来评估，让患者将一只脚的脚跟放在对侧胫骨上，并多次垂直移动。协调性测试还包括快速动作，如指敲击（或表现为拇指敲击指间关节）、快速交替动作（翻转手掌、开合手掌）和脚跟/脚趾敲击。这些任务在怀疑运动障碍的患者中尤为重要。额外的协调性测试将在随后的步态检查部分中进行讨论。 步态、站立和身体运动 对患者步态和站立姿势的观察不仅是首次访问时的重要初步检查，也是患者从候诊室进入诊室时的无意识动作之一，并且是正式检查的一部分。主要站立姿势的评估无需指导，主要观察患者自发站立时的双脚宽度和姿势。要求患者将双脚并拢，是评估平衡不稳和轴性共济失调的第一步。Romberg测试通过让患者双脚并拢站立，双臂伸直，在检查者确认没有姿势摇摆后闭眼来进行。如果闭眼后出现摇晃或跌倒，可能提示前庭或本体感受功能障碍。此外，评估患者在闭眼状态下的双脚并列站立、前后双脚并列行走以及单脚站立时的平衡能力，已成为标准化的办公室评估内容。然而，在缺乏基线评估的情况下，尤其是在老年人群中，理解这些测试和其他平衡测试的正常结果可能具有一定难度。 步态评估从观察自然步态开始，评估步幅的长度和速度，以及如肩膀下垂、手臂摆动不对称或腿部绕行等侧向表现，接着进行双脚并列行走。特定步态模式可能揭示疾病，如跨越步态（提示近端腿部无力），在第十五章中有进一步描述。还应特别注意站立能力、转弯的质量（是否为整体转弯或具有明确、分步的动作），以及通过门槛（门口）的情况。拉力测试用于评估姿势稳定性，由检查者站在患者身后，突然向后拉其肩膀。在正常反应中，患者会迅速调整步伐以维持平衡。异常反应通常见于帕金森病和其他影响姿势稳定性的疾病。脚趾行走不仅评估腓肠肌力量，也测试平衡，尽管在检查者提供帮助时可能难以区分。 深部腱反射及其他反射 与运动检查类似，深部腱反射的准确解读依赖于几个关键要素，包括患者的正确定位和对反射微妙不对称性的评估。大多数神经科医生都有自己偏好的反射锤类型，理想的锤子应具有足够的质量，以便在低速击打时能够稳定地测试深部腱反射。相比之下，轻质量的锤子需要高速击打，不仅可能无法引发预期的反应，还容易对检查者或患者造成伤害。 如同肌力测试一样，有多种资源可用于确定各深部腱反射的最佳击打位置，但表4.5中列出了一些主要的位置。
反射测试应包括肱二头肌反射、肱桡肌反射、肱三头肌反射、髌腱反射、双腿交叉内收反射和踝反射，所有新评估的患者均需进行这些测试，并使用标准量表记录结果（见表4.6）。此外，还应常规检查手指屈曲、拇指屈曲（Hoffman反射）及足底划痕反应（阳性时为“Babinski征”）。在特定情况下，可能还需要进行下颌、肩部、腹部划痕反射及深部腹部反射的额外评估。
直接肌肉叩诊 直接肌肉叩诊引发的收缩反应被认为与束颤缩短相关。最容易观察到的是对掌肌叩击引发的拇指屈曲反应，但在其他大肌群如肱二头肌和腓肠肌中也可见到。肌肉叩诊反射有助于定位下运动神经元病变，在手足搐搦症（肌张力增加）和肌强直（反应增加和/或缓慢松弛相的持续性反应）中常表现异常。在上运动神经元病变中，深部腱反射和肌肉叩诊反射均增强，而在原发性肌病中，这两种反射均减弱。在下运动神经元病变中，深部腱反射减弱，而肌肉叩诊反射通常仍可引发收缩反应。在严重的慢性神经性萎缩性疾病（如Charcot-Marie-Tooth病）中，肌肉叩诊反射可能减弱，而在肌炎中可能保持不变或不受影响。 前额释放征，包括由轻叩人中引发的“努嘴”反应、由轻叩额部引发的“额皱”反应（Myerson征，通过轻叩额部引发眨眼，但需避开患者视线）以及由划擦大鱼际引发的“掌颏”反应（引发mentalis肌肉运动），常被纳入神经学检查中，但其敏感性和特异性较低。其他前额释放征包括由触摸或划擦内唇或鼻唇沟引发的“努嘴”和“吸吮”反应，以及握持反应（通常指手掌握住短暂放入的物体或手指，也可见于足趾和口部）。这些并非真正的反射，而是被认为反映了正常皮层回路的丧失，该回路通常抑制这些“原始”适应性反应，在多种神经系统疾病中可见，包括中风、创伤和退行性疾病。 感觉检查 与三叉神经评估中的指导类似，感觉检查旨在识别受累的神经纤维类型和路径，基于所测试的模式。识别缺损的分布模式是感觉检查的主要目标，包括侧性、皮节分布（涵盖脊神经根和周围神经的皮节模式）、可能的脊髓水平，以及远端或近端异常模式的确定（见图4.12）。每个领域的评估均应围绕这些要素进行。
感觉检查的基本要素包括对轻触觉（使用棉签或细纱布）、针刺痛觉（使用一次性工具如安全别针或折断的木制棉签杆）、温度觉（通过低频音叉的金属减震器进行热传导评估）、震动觉和关节位置觉的评估。 感觉检查的主要挑战在于如何在主观性较强的测试中引入客观测量。在所有测试的感觉模式中，只有关节位置觉具有真正的客观性。患者可能表现为完全无感（完全麻木），偶尔错误感知（部分麻木），或完全错误感知（躯体形式障碍）。 轻触觉、针刺痛觉和温度觉的评估方式较为相似，通常通过询问患者对刺激的感知或强度来进行。合适的参考点可以是先在脸颊上施加刺激（用于轻触觉、温度觉和针刺痛觉），或在手指上（用于震动觉），然后测试目标区域，询问患者两者是否相同。虽然使用百分比差异来判断感知缺损的性质是常见方法，但通过更直观的类比（例如将$1.00与10¢进行比较）可能更易理解。 震动觉通常通过使用128-Hz音叉进行粗略评估，首先敲击音叉，然后将其底部置于患者肢体最远端的骨性突出处，如大脚趾的指间关节或手指的指尖（图4.13）。接着，患者需评估震动刺激的存在和持续时间，直至不再感知。此时，音叉可转移至更近端的肢体位置，例如从脚趾移动到手指，并询问刺激是否仍然可感知。该过程中设定了两个控制条件——一个是在患者体内，另一个是检查者假定自身震动觉功能正常。
图 4.13 震动觉测试。 关节位置觉测试通过检查者触摸远端指间关节的侧面，并要求患者闭眼进行（见图4.14）。在尽可能小的范围内，要求患者感知运动方向（向上或向下）。检查者应仔细记录患者错误识别位置变化的情况，因为持续的错误可能暗示伪装反应。与震动觉测试类似，感觉评估应从最远端开始，然后逐渐向近端移动。
图 4.14 关节位置觉测试。 对于疑似认知障碍的患者，应进行高级认知感觉测试。然而，只有在未受主要感觉丧失影响的肢体或手上进行这些测试时，才能得到准确的解读。常用的测试包括：图形感觉测试（患者闭眼时，在其手掌上绘制一个数字或字母，可能需要多次训练）、立体感知测试（将一个单一或相似的物体，如回形针、钥匙或熟悉的硬币，放入患者手掌中），以及双侧同时刺激感知测试（在评估主要感觉功能后，通过同时触摸患者双手进行）。 特殊情况的其他神经系统检查 Dix-Hallpike 手法 Dix-Hallpike 手法对怀疑患有良性阵发性位置性眩晕（BPPV）或类似眩晕综合征的患者，特别是近期或正在发作的患者，极具诊断价值。该手法在后半规管 BPPV 患者中通常呈阳性反应，而后半规管是大多数 BPPV 病例中受累的半规管。在患者无症状的间歇期，检查时可能不会出现明显的症状或体征。如图 4.15 所示，患者首先坐下，头部向一侧旋转约 45 度。随后，患者平躺，头部略微后仰（可悬空于检查台外，或由检查者手臂在肩部下方支撑）。在患者睁眼注视检查者面部时，若为阳性结果，通常会在 5 到 10 秒后出现旋转性眼震，并伴随症状重现，这些症状应在 10 到 30 秒内消退。患者坐起时可能会出现短暂的垂直性眼震。在大多数情况下，这一发现应为单侧表现，并可作为 Epley 手法的第一步（详见第 5 章）。
图 4.15 Dix-Hallpike 手法：1 和 2 分别表示该手法的第一个和第二个位置。 头部冲击试验 一种相对较新的床旁诊断测试在识别某些脑干中风方面可能优于弥散加权成像。头部冲击试验是头冲击-眼震斜视测试的一部分。该试验仅适用于急性眩晕或疑似相关疾病（如小脑功能障碍）的患者，并且需要结合患者症状进行准确解读。如图 4.16 所示，检查者将患者的头部旋转约 30° 偏离中位位置。在患者注视检查者面部时，快速将头部旋转回中位。如果反复出现补偿性扫视，特别是单侧扫视，提示可能为外周前庭病变，但必须结合其他神经系统检查结果进行解读，因为可能存在缺血性前庭病变的假象。
图 4.16 头部冲击试验 A-C：在患者注视远处目标的情况下，检查者快速将头部从右侧15°旋转至左侧15°，显示出正常的注视固定。相反方向的测试D-F显示右侧外周前庭病变，伴随右侧半规管功能严重丧失，无前庭-眼反射表现，导致注视固定丧失（E），随后出现自发性补偿性扫视（F）。 Phalen 和 Tinel 征 在诊断腕管综合征时，除了检查手部和评估拇指对掌肌的无力外，还有两个关键测试非常有帮助。Tinel 征（图 4.17A）通过叩击腕部的正中神经路径来进行，而 Phalen 征（图 4.17B）则要求患者保持手腕屈曲的姿势。这两种测试均旨在复现患者的特定神经症状，而不仅仅是引发不适。此外，Tinel 征还可用于识别其他可能存在局灶性神经压迫的部位，例如尺骨鹰嘴或腓骨头处。
图 4.17 A: Tinel 征 B: Phalen 征 直腿抬高试验 直腿抬高试验用于诊断坐骨神经痛。如图 4.18 所示，患者平躺，检查者将患侧腿的足跟从床上直抬至约 30° 至 45° 的高度，可能最终伴随脚趾的被动性背屈。
图 4.18 直腿抬高试验 直腿抬高试验通过将患侧腿的足跟从床上抬起约30°至45°，在结束时可能进行脚趾的被动背屈，以检测坐骨神经痛。 交叉直腿抬高试验 交叉（对侧）直腿抬高试验可用于对侧腿，但前提是患侧腿的测试结果为阳性。该测试旨在重现患侧腿的症状。若要被视为阳性结果，患者应报告导致就医的特定疼痛（通常为刺痛）综合征。患侧测试高度敏感但特异性较低，而对侧测试则高度特异但敏感性较弱。 额外的脊柱反射（仅限男性患者） 提睾反射 提睾反射用于检测 L1-L2 反射弧，在考虑下脊髓神经系统障碍或确认性反射检查时具有定位作用。该反射在患侧腿部肌肉群表现出反射异常的患者中尤为重要。此反射在中枢和外周神经系统障碍中均可能缺失。通过沿大腿内侧轻轻施加稍具伤害性的触觉刺激（如使用舌压板或木棉棒的硬端），通常会引发同侧睾丸上升的反应。 球海绵体反射 球海绵体反射主要用于怀疑急性脊髓损伤的患者。测试包括两种可能的刺激：（1）挤压阴茎头或阴蒂，或（2）轻轻牵拉导尿管，同时监测肛门括约肌的收缩情况，可通过电生理或手动方式完成。在急性脊髓休克中，这种反应通常会消失。 如同所有涉及隐私的体格检查一样，特别是涉及生殖器检查时，建议安排与患者性别一致的陪同人员在场。 肛门括约肌张力 肛门括约肌张力的数字检查是神经系统检查的重要组成部分，尤其适用于脊髓损伤的患者。使用单手戴手套的润滑手指，在充分准备和指导下，将手指插入肛门，以确定是否存在自发性张力。如果发现低张力，应指导患者自主收缩肛门括约肌。 装病测试 多种测试方法已被提出，以识别可能夸大、伪装或装病的患者。尽管这些测试的敏感性和特异性尚未完全完善，但在某些情况下，它们可以发挥重要作用，特别是在发现与其他检查结果不符的表现时。进行这些测试时，务必要谨慎，因为解读结果需要高度的专业技能和经验。 Hoover 征 该测试用于识别伪装的单侧腿无力。评估正常腿后，患者仰卧，检查者将一只手放在正常腿的足跟下，并要求患者抬起对侧（假定无力的）腿。通常情况下，患者在尝试抬起患腿时，正常腿应向下压向检查台表面，检查者应感受到这种力量。在解释结果时，若患者表现出动作不协调、反应迟缓或疑似截瘫/四肢瘫痪，应保持谨慎。 头部震动性偏侧感觉缺失 心理性检查的患者可能出现偏侧感觉缺失，影响全身，包括面部，且通常涉及所有感觉类型。头部的震动感觉主要或部分通过传导至颈部甚至头部的信号来感知。已提出几种方法，用震动感觉来区分伪装的和真实的面部偏侧感觉缺失。其中一种方法是在患者睁眼的情况下，将128赫兹的音叉置于眉毛上方中央，使患者可见。保持音叉基部不动，将音叉先倾向患侧（麻木一侧），然后倾向正常一侧，记录患者的反应。接着，改变顺序，要求患者闭眼重复测试，以判断检查中的差异。 身体偏侧感觉缺失 Bowls 和 Currier 测试（图 4.19）是区分心理性偏侧感觉缺失的一种有效方法。图示中，患者首先双臂伸直，拇指向下。然后，右手腕交叉在左手腕上，双手交叉紧握。保持手指交叉，屈肘，使前臂旋后，双手接近下巴，拇指指向上方。随后，检查者在任一手的指关节上进行针刺感觉测试，不仅关注一致性，还关注患者反应的速度。如果患者表现出明显的犹豫或与初级感觉检查结果不一致，可能提示伪装的神经系统检查结果。
图 4.19 Bowls 和 Currier 测试步骤：依次为 A, B, C，然后是 D。常规针刺感觉测试比较左右手的基线状态。在怀疑存在非生理性感觉反应时，指导患者将手放在图 D 所示的位置，重复针刺测试，以迅速识别检查中的差异。（图片由 James M. Noble 医生提供。） |
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