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跟诊冯老：《小品方》中常遭遇二加龙骨占鳌头 案例一： 许某，男，32岁，2015年8月1号初诊。 遗精5年，多发于食多，盖被多时，一周一次，口干，夜尿0，二便正常。苔白，脉细弦。 辨六经：少阴阳明太阴合病 辨方证：二加龙骨去白薇加桂苓术汤证 桂枝10g、白芍10g、炙甘草6g、生龙牡各15g 苍术10g、茯苓15g、制附子15g、自备生姜3片大枣4枚 7剂，水煎服，日一剂。 按语：患者阳性症状不多，长期频繁遗精见脉细属“失精家”，津伤而虚，陷入阴证为少阴病；食多遗精为太阴病；口干为津虚而热乃阳明病。故辨六经属少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨去白薇加桂苓术汤证。（注：由于当时各药房白薇质量良莠不齐而去之。） 2015年8月8日二诊：遗精一次，口干，大便2日一行，质干，苔白脉细。 上方去苍术，加生白术30g，7剂，水煎服，日一剂。 2015年8月22日三诊：遗精已，大便正常，但感口中黏，口干，苔白脉细。 上方加生薏苡仁30g，7剂，水煎服，日一剂。 按语：口中黏、口干为湿热互结，加生薏苡仁清热利湿。 案例二： 李某，男，38岁，初诊2023年10月18日。 自青春期开始早泄，夜尿0，有时尿不尽，动则易汗出，口中和，手心微热，足凉，纳差，食后嗳气，大便日一行。苔白腻，脉细弦。 辨六经：少阴阳明太阴合病 辨方证：二加龙骨加桂苓术陈汤证 桂枝10g 白芍10g 生龙牡各15g 白附片18g 白薇12g 炙甘草6g 苍术10g 茯苓12g 陈皮30g 生姜3片 大枣4枚 7剂，水煎服，日一剂。 按语：患者早泄、有时尿不尽、足凉脉细弦，为少阴表虚寒；动则易汗出，手心微热，为阳明里热；纳差、食后嗳气、尿不尽、苔白腻，为太阴里虚兼饮。故辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨汤，加苓术健胃祛饮，再加陈皮增进食欲，止嗳气。 2023年11月8日二诊：服药后便溏，下肢无力，汗出不明显，手心热，口中和，纳差，排尿无力，苔白，脉细。 处方：原方去苍术，加生白术30g，7剂。 11月22日三诊：足汗多，纳增，早醒，小便没劲，腿没劲，苔白，脉细。 处方：上方加十大功劳叶15，7剂。 12月6日四诊：自感早泄好转，下肢无力，足汗，手心汗少，口中和，唇干，早醒，易饿，仍嗳气，大便不成形日1行，食后胃脘胀，苔白舌偏暗，脉细。 辨六经：少阴阳明太阴合病 辨方证：二加龙骨合《外台》茯苓饮去白薇加桂汤证 桂枝10g 白芍10g 生龙牡各15g 茯苓15g 生白术15g 炙甘草6g 陈皮30g 党参10g 白附片24g 枳实10g 生姜3片 大枣4枚 7剂 按语：患者早泄好转，仍下肢乏力、手足心汗出，即少阴病仍在；唇干、早醒，乃里有虚热；仍嗳气、大便不成形、胃脘胀，说明太阴病里虚证明显；白薇虽可清虚热，但于病在太阴者不利，故辨方证为二加龙骨汤合茯苓饮去薇加桂汤证。 12月20日五诊：胃胀已，早醒，足凉，手心汗出已，口中和，大便溏日1次，尿不尽，周末偶尔有尿频，不起夜。苔白，脉细。 辨六经：少阴阳明太阴合病 辨方证：二加龙骨加桂苓术枸汤证 桂枝10g 白芍10g 白薇12g 炙甘草6g 生龙牡各15g 苍术10g 茯苓15g 白附片24g 枸骨叶12g 生姜3片 大枣4枚 7剂 2024年1月3日六诊：早泄已，足凉减，下肢无力，大便如常欠成形，尿不尽。苔白，脉细弦。 处方：上方增白附片30g（先煎），7剂。 案例三： 孔某，男，36岁，2019年11月5日首诊。 症见：患腰椎间盘突出症多年，近5天疼重，左下肢麻火辣疼，不能远行，口中和，眠差，纳差，腹胀，心悸，大便溏，足汗出。苔白舌暗，脉细。 辨六经：少阴阳明太阴合病 辨方证：二加龙骨去白薇加知母桂苓术己汤证 桂枝10g 白芍10g 知母12g 生龙牡各15g 炙甘草6g苍术15g 茯苓15g 白附片30g（先煎） 防己10g 自加生姜3片大枣4枚， 7剂，水煎服，日一剂。 按语：患者反复腰痛多年，近5天痛重而不能远行、足汗出等，为表阴证少阴病；腹胀纳差、大便溏，为里阴证太阴病；心悸乃气上冲之表证；汗出津虚而虚热扰乱，故眠差、左下肢火辣麻疼，为阳明病。综上所述，辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨去白薇加知母桂苓术己汤证，以知母代白薇以清虚热止痛，表证明显不去桂枝。老师用此方常不去桂枝。 11月12日二诊：症减，走路较远，口中和，苔白舌暗，脉细。 处方：上方增量白附片45g先煎，7剂，水煎服，日一剂。 体会： 1、关于二加龙骨汤 二加龙骨汤出自《小品方》，由桂枝龙骨牡蛎汤加减而来。桂枝龙骨牡蛎汤见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝龙骨牡蛎汤主之”。 胡老解读：失精为病，大都气血失和，呈上实下虚之证。下虚则寒，故小腹弦急，阴头寒;上实则热，故头眩发落。脉极虚芤迟是泛论清谷亡血失精诸疾大虚之候，而芤虽主虚，但按之微紧并亦不迟，而非极虚可知，故无须大温大补，只以桂枝汤调和营卫即可。脉动以应胸腹动悸、精神悸动不宁，为失精的病根，亦即龙骨牡蛎的主治。桂枝汤不是大发汗药，食热粥、温覆才使汗出，今加龙牡等收敛药，只能调和气血而不发散矣，此实治失精的主方。 《小品方.疗虚劳失精方》：“虚赢浮热汗出者，除桂，加白薇三分、炮附子三分，故曰二加龙骨汤”。胡老认为：该病证气上冲明显，“头眩”、“发落”均为气与热上冲的表现，桂枝降气冲，使上下相交，故保留桂枝。胡老云：“性功障碍邪所为，但补肾虚必遭殃”，告诫大家不要一味以补肾法治疗男科疾病。 本方不但用于治疗男科、妇科，还可广泛用于治疗各科常见病，尤其治疗遗精早泄疗效卓越。该方愈病机理，胡冯经方医学体系认为主在解少阴之表，同时清阳明里热，从而解除表虚不固，敛浮热于止自汗、盗汗，而促使津血再生，同时强壮沉衰，恢复人体机能，从而治愈遗精、早泄等病症。 2、二加龙骨汤为何常加苓术？ 经方治病“有是证，用是药”，临床发现本方证常兼见太阴病里虚水饮内停。如案一“食多则遗精、口中黏”，案二“纳差、嗳气、舌苔白腻”，案三“腹胀纳差、大便糖”，均属太阴病水饮停滞，加苓术利湿化饮。 《伤寒论》中多次强调外邪里饮，必须要表里同治，解表同时祛饮，否则变证百出，胡老称其为“定法”。这里必须要强调，如果有水饮证，不祛饮而单纯解表，则违背经方治病之“定法”。所以说，本方证加苓术应该引起足够重视。 3、二加龙骨加桂苓术汤证与桂枝芍药知母汤证之异同 《小品方》二加龙骨汤由桂枝加龙骨牡蛎汤加白薇、附子去桂枝而成，胡老用此方常不去桂枝，加入茯苓、苍术以祛饮，或加入防己、知母强化清热利湿，消肿止痛等，治疗男科疾病、风湿痹症等。因临床多次遇到白薇伪品，出现恶心呕吐，弃而不用属无奈之举，或将白薇换成知母。 桂枝芍药知母汤方出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》第8条：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。胡老曾用此方加石膏治愈多年未解的风湿热，以关节红肿明显者为宜，本方还可与桂枝茯苓丸合用治疗下肢脉管炎。本方证用于以少阴病为主兼有阳明太阴病的痹症，症状表现为关节疼痛变形、脚肿明显、伴有气冲呕逆者。本方中知母消肿有良效，老师曾用此方治疗某老妪，使其类风湿结节缩小。 二加龙骨汤加桂苓术汤证与桂枝芍药知母汤证，二者同为少阴阳明太阴合病，但前者含龙骨、牡蛎、白薇，虚热更胜，后者含有麻黄，则表证更实。临床可根据具体情况，灵活加减。如有汗出津虚者去麻黄，如关节红肿明显可加石膏，如湿盛者可加生薏苡仁，若见水肿者可加防己，若虚热重者加十大功劳叶清热补虚，若大便干结者以大量生白术生津通便，若正气虚机能沉衰者加大附子用量等。我们应据证之阴阳、虚实、寒热，择方遣药为宜。 总之，二加龙骨汤方证的抓手有四点： 1、必须有表证为什么有些内科杂病久治不愈，往往就是因为忽视了表证，有表不解表，反而是疏肝补肾活血等，必定是无用功； 2、必须强壮解表机能沉衰陷入阴证，必须用附子强壮解表，还可以根据个人用药习惯加入枸骨叶、狗脊等，难点在附子剂量的斟酌，这需要反复临床实践体悟，一言难尽； 3、解表祛饮同治此类患者常兼太阴病水饮证，此时必须解表的同时，兼顾祛饮，临床常加苓术，这是“定法”； 4、本方证亦属上实下虚之证。胡老认为桂枝龙骨牡蛎汤为上实下虚证，同样适用于本方证，具体解读为：“下虚则寒，故小腹弦急，阴头寒;上实则热，故头眩发落。” 此热因“下虚”而生，不可用苦寒清热，而选择强壮性收敛药龙骨牡蛎，白薇清热而不伤正等。 整理者：吴灿张占鹏肖传宇陈越琼陈元史 |
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