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头晕、眩晕及听力损失 要点总结 1.在诊断头晕和眩晕的病因时，重点应放在与其相关的触发因素、持续时间、既往病史及伴随症状上，而非仅局限于症状的主观描述。 2.对于急性眩晕的首次发作，首要诊断任务是区分中风与前庭神经炎。关键的评估要素包括既往的血管危险因素、HINTS测试（即头脉冲试验、眼震及眼偏）以及其他神经系统症状或体征。 3.对于伴有位置性眩晕及特征性位置性眼震的患者，可以诊断为后半规管良性阵发性位置性眩晕（BPPV），且该病通常可通过复位手法进行有效治疗。 引言 头晕（Dizziness）是一个广义术语，用于描述多种症状，包括但不限于眩晕、头昏、晕厥前兆、失衡和混乱等。约四分之一的人群受到头晕的影响，这种症状在急诊室、神经科、耳鼻喉科和内科门诊中均为常见主诉。引发头晕的原因复杂多样，涵盖多个医学亚专业，范围从相对良性到危及生命。由于患者往往难以准确描述症状，头晕的评估具有一定挑战性。评估的第一步通常是将头晕分为眩晕、晕厥前兆、失衡以及其他或非特异性头晕，具体分类见表5.1。
眩晕是一种运动幻觉，表现为环境或自我的旋转感，常见为旋转性，也可能为平移性或倾斜性。晕厥前兆是指意识丧失前的前驱感觉，详见第6章。失衡则表现为不稳定感或步态不稳，详见第15章。其他或非特异性头晕指那些无法归类为上述任一类型或同时具有多种表现的患者。与其依赖症状的定性描述，不如通过发病方式、持续时间、诱因、既往病史及相关症状等特征来更有效地分类和评估这些患者。 眩晕 神经解剖学 眩晕主要源于前庭系统的功能障碍，包括前庭迷路、前庭神经、前庭神经核、脑干、前庭小脑部分及其相互连接，较少涉及大脑的更高级中枢。前庭迷路位于颞骨内，由三个正交排列的半规管（前、后、外）和前庭组成。前庭包含耳石器官，即椭圆囊和球囊，两者间形成约90°的夹角。半规管主要感知角加速度，而前庭则对线性加速度（如平移或倾斜）做出反应。当头部旋转时，半规管内的内淋巴液滞后，引起杯状嵴的偏转，进而激活或抑制毛细胞的放电。一侧毛细胞的激活伴随对侧的抑制。耳石器官中的毛细胞附着在碳酸钙结晶（耳石）上，平移运动或倾斜（受重力作用）使耳石保持静止状态。前庭迷路的神经元通过第八对颅神经的前庭部分进入脑干的前庭神经核，继而投射至小脑、动眼神经核、脊髓，并通过一些未完全明确的通路传导至大脑。双侧前庭系统的激活和抑制，结合视觉输入和本体感受输入，共同参与运动、旋转、平移和倾斜的感知，并影响眼球运动和姿势控制。 眩晕可由周围前庭系统（迷路或神经）或中枢前庭系统（脑干、小脑，极少见于大脑）的功能障碍引起，这种定位是评估眩晕的关键步骤。表5.2列出了外周性眩晕与中枢性眩晕的一些鉴别特征。
诊断 在急性首次出现眩晕的患者中，首要任务是评估是否为中风（缺血性或出血性），并与前庭神经炎进行鉴别。既往血管危险因素病史、神经系统症状、头痛及与脑干相关的症状尤为重要。然而，缺乏这些症状并不排除缺血性病因。孤立性眩晕的患者，其中风风险是普通人群的三倍，伴随多种血管危险因素时风险更高。对于反复发作的眩晕，主要鉴别诊断包括良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病、偏头痛等。椎动脉压迫引起的椎动脉病变也是常见的间歇性头晕或眩晕的原因。 病史采集 前庭功能障碍会影响眼球运动、图像稳定性、平衡以及空间定向。除了眩晕，患者还可能感到倾斜、行走时视物震颤、空间定向障碍和平衡失调，偶尔会发生跌倒，称为Tumarkin危象，患者可能感到被拉或推倒在地。Tumarkin危象最常见于梅尼埃病，但在其他前庭疾病中也可见到。 检查要点 眩晕患者的检查应涵盖神经系统检查的所有方面，尤其要关注特定的检查项目。耳部和听力检查必不可少，眼部检查尤为重要。首先，观察初始凝视及不同方向的眼球运动中的眼震。然后使用Frenzel镜片或放大镜护目镜进行重新观察，这些工具允许检测眼球运动但避免患者注视。如果没有Frenzel镜片，可以在眼底检查时通过遮盖一只眼消除注视，同时观察另一只眼的眼震。需注意，眼球运动方向与头部运动方向相反。关注运动类型（水平、垂直、扭转、混合）、注视的影响和凝视的效果。摆动性眼震呈正弦波状，而更常见的抽搐性眼震由缓慢漂移和快速纠正构成，通常由前庭输入失衡引起，可能是外周性或中枢性。表5.3列出了外周性和中枢性抽搐性眼震的特点。抽搐性眼震以快相方向命名，并可根据其轨迹和发生条件进一步分类。表5.4列出了一些特定类型的眼震及其临床意义。
表5.4 眼震的亚型 抽搐性眼震 诱发性眼震： 在极端凝视时出现，眼震朝向凝视方向。 - 生理性：细微眼震，通常易疲劳。 - 药物相关：常见于使用镇静剂和抗惊厥药物时。 - 脑干/小脑病变：眼震可能持续存在。 - 回弹性眼震：偏心凝视约1分钟后，回到初始凝视时，眼震反向跳动，提示脑干或小脑病变。 - Bruns眼震：单侧为缓慢、大幅度眼震，另一侧为快速、小幅度眼震，提示小脑桥脑角病变，较慢、大幅度的一侧为病变侧。 水平性眼震 - 外周性眼震：眼震仅朝一个方向跳动，远离受累侧，遵循亚历山大定律，通常伴有扭转，注视时受抑制。 - 中枢性眼震：眼震方向可能改变，可能为纯水平性，不遵循亚历山大定律，注视时不受抑制。 - 周期性交替性眼震：眼震每1-2分钟交替出现，通常与延髓颈髓结合部或小脑病变相关。 - 下打击性眼震：向下及侧向凝视时眼震增强，常见于延髓背侧或小脑绒球、小脑叶片病变，或颈髓结合部病变，相关病因包括药物（如锂、卡马西平、苯妥英钠）、酒精、低镁血症、硫胺素缺乏、副肿瘤综合征、小脑退行性变等。 - 上打击性眼震：常见于脑干及小脑病变，尤其是延髓。 - 先天性眼震：通常为抽搐性与摆动性眼震的混合形式。 - 集合-回缩性眼震：Parinaud背侧中脑综合征的一部分，表现为眼球集合与回缩。 - 位置性眼震：特定头部运动时出现，详见后文。 摆动性眼震 - 后天性：见于脑干和小脑病变。 - 先天性：通常为抽搐性与摆动性眼震的混合形式。 与视觉丧失相关的眼震 - 摇摆性眼震：交替的垂直和扭转性联合眼球运动，见于中脑或桥脑旁正中病变。 - 眼-腭肌阵挛：见于Mollaret三角病变后，表现为2-3Hz的节律性运动。 - 眼肌咀嚼肌阵挛：见于20% Whipple病患者，表现为眼球集合时伴随咀嚼肌或其他肌肉的节律性收缩。 痉挛性眼震： 婴儿期发作，表现为不对称且快速的眼震，常伴有点头和转头，通常自愈。 除眼震外，单侧外周性前庭功能障碍还会导致患侧眼位轻度下移，表现为患侧眼球在眼眶中的位置低于对侧，并伴有眼球向患侧的扭转。患者通常表现为头部轻度倾斜或旋转至患侧，并倾向于倒向该侧。他们可能感觉到视野略有倾斜。检查时，患侧的偏斜可能轻微，但Romberg试验的结果通常不具特异性。在Fukuda步态试验中，患者可能闭眼行走时向病变侧偏斜。 头部冲击试验 头部冲击试验用于评估前庭迷路或前庭神经至前庭-眼反射的前庭输入功能丧失。试验方法是让患者注视前方目标，随后快速旋转其头部（约15°）。在正常情况下，眼睛应保持注视目标。如果在旋转方向存在前庭病变，眼睛将随头部运动并需要通过回扫重新注视目标。通常通过水平面旋转头部来测试水平半规管的功能，而其他半规管则通过沿其平面旋转头部进行评估。在中枢性眩晕的患者中，头部冲击试验结果通常正常。对于急性前庭综合征的患者，结合眼震和斜视评估（HINTS测试），头部冲击试验可有效区分急性外周前庭病变与急性中枢病变（如脑梗死），其准确性优于磁共振成像（MRI）。动态视力测试也用于评估这一反射，方法是在静止状态和大约2 Hz频率摇头时分别测试视力。大多数人在正常情况下与摇头时相比，视力表上的视力下降2至4行。
图5.1 头部冲击试验。（改编自Barraclough K, Bronstein A. 眩晕。） Dix-Hallpike试验 为评估良性阵发性位置性眩晕（BPPV），需进行位置试验，具体将在第60章详细讨论。BPPV的眩晕由耳石碎片在半规管内松动引起，最常见于后半规管。Dix-Hallpike试验（见图4.15）通过以下方式进行：让患者坐直，头部转向一侧45°，然后使患者仰卧，头部向后倾斜30°，并观察眼震至少30秒。阳性结果为在数秒后出现眩晕，持续时间为数秒至一分钟，观察者将看到眼球向地面方向的上跳性旋转眼震。随着试验的重复，反应将逐渐疲劳。 较少见的水平半规管BPPV在Dix-Hallpike试验中可能表现为水平眼震，更可靠的方法是在仰卧位下伴随头部和身体旋转检查。前半规管BPPV则较为罕见。如果眼震的类型、潜伏期和疲劳性不符合BPPV的特征，应考虑中枢性病变。BPPV的最佳治疗方式是通过复位手法将耳石碎片“滚动”至受累半规管的出口处。 不同原因引起的眩晕及其特征在表5.5（外周性）和表5.6（中枢性）中列出。更多详情可参见其他章节。
诊断测试 对眩晕患者，最有价值的诊断测试包括全面的听力检查，以确定耳部受累情况，尤其适用于有听力下降或耳鸣主诉的患者。当考虑到中枢性原因或其他特定情况时，应进行影像学检查。CT在成像后颅窝方面效果有限，而MRI是首选方法。在评估上半规管裂时，CT更能显示导致病变的骨质缺损，尽管更新的MRI技术也在不断发展。若怀疑BPPV但临床检查未发现眼震，或怀疑单侧前庭病变但未在临床检查中证实，视频眼震图或电眼震图可能更为有用（参见第29章）。旋转椅测试在此类情况下也有助于诊断，尤其在怀疑双侧前庭功能障碍时。 治疗 眩晕的治疗主要针对病因，详细内容可参见相关章节。非特异性治疗用于应对眩晕发作，包括抗组胺药、抗胆碱药、苯二氮卓类药物及止吐药（部分为超说明书用药），这些药物列于表5.7中。症状缓解后，应及时停止对症药物的使用。前庭康复通过促进代偿、策略性替代、减少不活动性以及在良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的情况下，通过复位耳石碎片来发挥作用。但需注意，药物可能会干扰康复过程。
未完待续 |
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