【原】【学习笔记】乳腺导管内乳头状病灶都应该给BI-RADS 4A类吗？

问：乳腺导管内乳头状病灶风险如何？

答：既往，相关研究一直将所有导管内乳头状病灶（IPL）分类为BI-RADS 4A类、轻度可疑并推荐活检，因为研究表明，IPL有13%的风险为不典型性或恶性。然而，在最近的研究中，超声引导下真空辅助旋切术（DVAB）显示75个病灶中的74个为良性(小于2%的恶性风险)，趋向于将这些病灶分为BI-RADS 3类。此发现与之前的结果有异议，原因为行DVAB 的IPL人群为早期人群，病灶发展的更小、更早。

问：什么情况下IPL分类为BI-RADS 3类？

答：只有当IPL呈卵圆形，长度为12mm或以下，仅累及中央导管或输乳窦，没有累及分支导管或TDLU，不引起导管扩张时，才可以分类为BI-RADS 3类。

原因如下：

（1）长于12mm或累及分支导管的IPL，更可能因其过长而难以被DVAB完全切除，因此可能会导致取样错误。此外，沿导管长轴广泛的生长预示着病灶侵袭性高，更可能为不典型性或恶性。

（2）引起导管局灶性扩张的IPL预示着病灶更具侵袭性，更可能为不典型性或恶性。

（3）累及TDLU 的IPL 均应被考虑为外周起源，而无论此TDLU距离乳头的距离。

问：对于乳头溢液的患者如何分类？

答：临床实践中，对乳头溢液的患者而言，将一个病灶分类为BI-RADS 3类或4A类并不重要。这样的患者通常都需要活检和切除病灶从而阻止溢液。仅在无症状患者中，将部分IPL分类为BI-RADS 3类才对治疗方式有影响。

上图  累及分支导管的导管内乳头状病变(IPL)更倾向于位于外周，从而可能存在难以用 DVAB 去除的部分。累及分支导管也预示着呈侵袭性生长，应被考虑为轻度可疑，分类为 BI-RADS 4A类，并需要活检。

上图  导管内乳头状病变(IPL，三角箭头，左图)使得导管局部扩张，提示呈侵袭性生长，应考虑为轻度可疑，分类为 BI-RADS 4A类，并需要活检。注意这种IPL扩张的特性在受压时更明显(右图)。加压时，可以看到病灶向导管的后壁侵蚀并进入导管周围组织(箭)

上图  外周的乳头状病变来自TDLU,而非乳晕下导管。此例乳头状病变起源于远离乳头的 TDLU(箭)。文献确切指出外周型乳头状瘤比中央型乳头状瘤具有更大的恶变风险。因此，外周型乳头状瘤应被考虑为轻度可疑，分类为 BI-RADS 4A 类并需要活检。

上图  部分导管内乳头状病变的恶性概率低于 2%，因此上图定为BI-RADS 3类，其特点包括小、短(短于12 mm)、不扩张导管、圆形或卵圆形病灶、位于乳晕下或乳晕周围主叶导管，并且不累及分支导管和终末导管小叶单元。