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一、概述： 带状疱疹是由病毒感染所引起的一种急性疱疹性皮肤病。可发生任何部位。常沿一定的神经部位分布。相当于祖国医学中的蛇串疮。 二、病因病机： 1. 现代医学： （1) 病因：水痘带状疱疹病毒 （2) 中枢神经病变： 病毒通过感觉神经移至皮肤的感觉神经末梢，沿着脊髓后根或三叉神经节的神经纤维向中心移动，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛。 脊根神经节的炎症，使传入神经阻滞。这些改变导致中枢神经系统疼痛信号传递神经元的活动异常增多。 （3) 周围神经病变： 与病毒引起损伤后，周围神经元自发放电阈值降低，对刺激呈超常的反应， 出现感觉过敏，表现最明显的是皮肤分布区的痛觉过敏。 神经纤维变性，导致2级神经元兴奋性增高而异常放电，产生疼痛。 2. 中医病因病机： 《医宗金鉴·外科心法》缠腰火丹记载：“此证俗名蛇串疮，有干、湿不同，红、黄之异，皆如累累珠形。干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发热。此属肝、心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾、肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。此段论述对今天仍有指导意义。 三、辨证思路： 1. 根据皮损辨证： 皮损颜色：色鲜红者热重于湿；皮损色淡红者湿重于热。 皮损形态：伴水疱紧张者热重；水疱松弛者湿重。 皮损部位：上部与心肝有关，中部与肝脾有关，下部与肝肾有关。根据皮损的分布还可采用经络辨证。 2. 伴随症状辨证： 疼痛的特点：疼痛持续，拒按，属后遗神经痛之实证，气隔血瘀证；疼痛时重，喜按，为后遗神经痛之虚证，湿热虽去，但气阴两伤，气虚血滞。疼痛明显，只见红斑，不起水疱，或根本不发生皮疹为心肝火热证。 伴随症状：口苦、咽干、心烦这属热；伴纳呆、腹胀者属湿；伴少气懒言、乏力者属虚。 四、带状疱疹后遗神经痛定义： 目前尚无统一标准 带状疱疹皮损消退后，其受累区皮肤出现疼痛 急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者。 带状疱疹持续性疼痛3个月以上。 发病率随年龄的增加而增加： 不考虑年龄因素，带状疱疹后1个月PHN的发病率为19.2%，3个月为7.2%，1年为3.4%。 60岁以上的带状疱疹患者，3个月后PHN发病率为24%。 除年龄因素外，罹患PHN的其他危险因素为带状疱疹发作时疼痛的程度、皮损数量，周围神经痛的轻重、持续时间，精神状态与性别。 五、中医治疗： 1. 辨证论治： （1) 肝胆湿热证： 主证：皮肤潮红，疱壁紧张，灼热刺痛；伴口苦咽干，急躁易怒，大便干，小便黄；舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑数。 治法：清利湿热、解毒止痛， 方药：龙胆泻肝汤加减——龙胆草、栀子、黄芩、大青叶、连翘、生甘草、泽泻、元胡、车前子等。 加减：发于头面者可加菊花；发于上肢者可加片姜黄；发于胸部者可加瓜蒌；发于腹部者可加陈皮、厚朴；发于下腹部可加川楝子；发于下肢者可加牛膝；水疱呈血性者可加丹皮、茅根各；继发感染者可加金银花、蒲公英；大便秘结者可加川大黄；年老体虚者可加黄芪。 （2) 脾虚湿蕴证 主证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，破后糜烂、渗出，疼痛轻，口不渴，纳差或食后腹胀，大便时溏；女性患者常见白带多。舌淡体胖，苔白或白腻，脉沉、缓或滑。 治法：健脾利湿、佐以解毒， 方药：除湿胃苓汤加减——白术、厚朴、陈皮、茯苓、板蓝根、元胡、车前子、泽泻、生甘草等。 加减：皮损继发感染者可加蒲公英、连翘。 （3) 气滞血瘀证 主证：皮损消退后仍疼痛，持续痛，较剧烈，拒按，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦或涩。 治法：活血化瘀理气止痛 方药：我科常用活血散瘀汤加减——桃仁、红花、元胡、川楝子、鸡血藤、鬼箭羽、双花藤、木香、陈皮、全丝瓜 全方以理气活血止痛为主，兼顾解毒、养血、通络。 还可选用血府逐瘀汤、越鞠丸、逍遥散、失笑散、七厘散等加减。 （4) 气血两虚，经络阻滞 主证：皮损消退后仍疼痛，阵发性疼痛，喜按，或局部麻木，舌质淡，舌苔薄或少苔，脉沉细无力 治法：益气养血，理气止痛 方药：我科常用桃红四物汤加减——桃仁、红花、生地、当归、黄芪、太子参、丹参、元胡、川楝子、制乳香、制没药等。 全方补气活血止痛，理气还兼顾养阴，以防辛热太过。 还可选用补阳还五汤、芍药甘草汤、一贯煎、身痛逐瘀汤等加减。 2. 临证加减 （1) 引经药物： 发于头面加用川芎、白芷、石菖蒲； 眼部受累则加用淡竹叶、青葙子、白菊花； 发于上肢者可加片姜黄、羌活； 发于肩背则加桑枝； 发于胸胁部者可加瓜蒌、柴胡、桔梗、白芍； 发于腹部者可加陈皮、厚朴； 发于下腹部可加川楝子； 发于下肢者可加牛膝、独活； （2) 赵老习用的引经药：
（3) 针对兼证： 大便秘结者可加川大黄3g； 余毒未清的加黄芩、板蓝根； 体实者加川大黄10～15g破瘀； 年老体弱者加黄芪、太子参、西洋参以扶助正气； 阴虚者加元参、麦冬、龟板； 睡眠欠安者，给予生牡蛎、首乌藤； 疼痛甚者加全蝎、地龙。 （4) 络病学说 “久病入络，久痛入络”“久痒入络，怪病责之于络”，从络病学说角度来治疗带状疱疹后遗神经痛。 络病的本质为“虚、瘀、毒”，病在络，非虫蚁之品不能剔也“，可以用五虫（全虫偏走四肢、蟄虫、水蛭、蜈蚣偏走脊柱、蝉衣偏走头面）地龙偏走下肢、山甲善行周身 3. 中成药： （1) 龙胆泻肝丸 出处：《医方集解·泻火之剂》 组成：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归、生地、柴胡、生甘草、车前子 功效：清泻肝胆，清利湿热 原书主治：肝经实火，湿热，胁痛，耳聋，胆溢口苦，筋痿，阴汗，阴肿阴痛，白浊溲血。 泻中有补，利中有滋，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃。 （2) 参苓白术丸（散） 出处：《太平惠民和剂局方》 组成：莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人参、甘草、白术、山药 功效：益气健脾，渗湿止泻 主治：脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噫，心忪气喘，呕吐泄泻及伤寒咳噫 （3) 血府逐瘀胶囊（丸） 出处：《医林改错》 组成：桃仁（炒）、红花、地黄、川芎、赤芍、当归、牛膝 、柴胡、桔梗、枳壳（麸炒）、甘草 功效：活血祛瘀，行气止痛 原方主治：瘀血内阻胸部，气机郁滞诸症。宣通胸胁气滞，引血下行。 （4) 大黄蛰虫丸 出处：《金匮要略》 组成：熟大黄、土鳖虫（炒）、水蛭（制）、虻虫（去翅足，炒）、蛴螬（炒）、干漆（煅）、桃仁、地黄、白芍、黄芩、苦杏仁（炒）、甘草。 功效：活血破瘀，通络散结。 原书主治：五劳虚极，干血内停。 水蜜丸一次3g，小蜜丸一次3～6丸，大蜜丸一次1～2丸，一日1～2次。 （5) 柴胡舒肝丸： 出处：《证治准绳》引《医学统旨》方 组成：柴胡、青皮（炒）、陈皮、防风、香附（醋制）、枳壳（炒）、木香、乌药、半夏（姜炙）、茯苓、桔梗、厚朴（姜炙）、紫苏梗、豆蔻、甘草、山楂（炒）、槟榔（炒）、六神曲（炒）、大黄（酒炒）、白芍（酒炒）、当归、三棱（醋炙）、莪术（制）、黄芩、薄荷（川芎） 功效：舒肝理气，消胀止痛 原书主治：气郁导致血瘀，胁肋疼痛诸症。 一次1丸，一日2次。 （6) 元胡止痛片（胶囊）： 组成：元胡（醋制）、白芷组成。 功效：理气，活血，止痛 一次4～6片，一日3次。 （7) 使用注意事项： 含有行气、破血之品，有碍胎气，孕妇慎用或忌用。 中病即止，不要久服。 体虚者配合益气、养阴中药。 饮食宜用清淡易消化之品，忌食辛辣油腻，以免助湿伤脾，有碍气机。 切忌郁闷、恼怒，应保持心情舒畅。 4. 外治法 (1)中药湿敷： 皮损以红斑水疱为主时，可采用湿敷法，可以龙胆草或黄柏、马齿苋等量按0.3％比例，加水煎煮成水剂。放凉备用。用6～8层纱布浸透药液，稍拧干，以不流水为度，紧密贴于患处，每隔10～15分钟，重新蘸取药液。共30～40分钟，每日1次。本法可收敛、消肿、解毒。 (2)疱病清疮术（邮票贴敷法） 借鉴了烧伤科的治疗方法。 是按皮损面积大小，将单层纱布沾取药液后，直接贴敷于渗出裸露的创面的一种换药法。有消炎、收敛、固皮之功效。因操作方法类似于贴邮票，故称之为邮票贴敷法。 (3)针灸： 放血：龙眼穴(手小指尺侧，第二、三骨节之间，横纹尽处取穴) 、龙头、龙尾放血（金针王乐亭） 刺络拔罐：发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日一次，连续治疗3～5次。皮损周围围刺、拔罐。 循经取穴：局部阿是穴及相应夹脊穴为主。可选取疱疹分布区循行经络上的穴位。或患者的疼痛部位。配穴：肝经郁火：行间、大敦、阳陵泉；脾虚湿热：血海、隐白、内庭。 火针：取肺俞、肝俞、胆俞、脾俞。或局部取穴。皮肤常规消毒后，将针烧灼至针尖红而亮时刺入穴位，快刺疾出。每隔3日针刺1次。可起到通络解毒之功。早期应用“以热引热”，驱邪外出，促进炎症消退，减轻疼痛。后期使用温通经络，止痛。 灸法：用点燃的艾条在疼痛周围皮肤或附近的穴位行温和灸，每日1次。可温经通络，缓解疼痛，促进炎症恢复。 穴位注射 取穴：基本穴位为选择曲池、足三里、肺俞、肝俞、脾俞、阳陵泉、太冲等，配穴根据受损神经分布加背俞穴或华佗夹脊穴。 注射药物：丹参注射液、苦参素、当归注射液等 (4)敷脐疗法： 在辨证论治的基础上，选择相应的治疗药物，制成丸、散、膏、丹、糊等剂型，将其贴敷于脐中，上面用胶布或纱布等覆盖、固定，或配合适当的灸疗，或热熨，使药物通过对脐部（神阙穴）局部穴位的刺激作用，经过皮肤透入，经络传导，激发经脉之气，协调人体各脏腑之间的功能，疏通经络，促进脏腑气血运行，起到治疗作用。 (5)特色疗法： 拔膏疗法：使用黑色、脱色拔膏棍或稀释拔膏，温热后外贴治疗某些皮肤病。治疗带状疱疹后遗神经疼痛者，效果较为满意。使用时加温外贴后，还要加重包扎。如压迫包扎不好，药物与皮肤黏附的不紧，效果也不理想。 5. 治疗需注意的问题 （1）辨证论治 早期不能一味清热解毒除湿，以免苦寒克伐太过，容易造成气血凝滞，加重疼痛。同时易伤及气血，经脉不荣，后期疼痛不易缓解。 早期就要使用活血理气药物 后期活血理气要注意辨明虚实，体实者可以活血破瘀；体虚者要兼顾正气，使用的活血药物不要过于峻烈，以免克伐太过，损伤元气。年老体虚注意益气滋阴，但扶正同时，注意清解余毒，以免留邪。 治疗时可根据部位选用不同的引经药物，使药力直达病所。 （2）剂型正确 （3）多种疗法有机配合 （4）调护适宜：饮食、情绪 |
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