脑卒中溶栓 病例介绍 患者男性,37岁。 4月23日15:00家中: 患者无明显诱因出现言语不利,吐字不真,起身行走时自感左侧肢体无力,无法站立,左上肢无法抬举,同事发现后自行送入我院就诊。 16:29医院大门。 16:35抵达CT室完成头颅CT及磁共振检查(因患者年轻,为排除有动脉瘤及血管畸形)。 17:00返回抢救室。 17:10签署溶栓知情同意书。 17:11开始溶栓。 辅助检查 16:34完成入院心电图: 16:35完成头CT扫描: 头颅CT报告: 术前急查头颅DWT+IRA(2022年4月23日 本院): 1. 右侧侧脑室旁、基底节区新鲜脑梗死。 2. 右侧大脑中动脉仅显M1段近段,余未见显影,考虑急性闭塞所致。 病例特点 主诉:突发言语不利伴左侧肢体无力1.5小时。 既往史:既往有2次晕厥史,每次持续约20分钟后症状自行缓解。否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认乙肝、结核等传染病史,否认手术史及输血史。无药物及食物过敏史。 查体:神志清,精神差,运动性失语,口唇无发绀,口角无歪斜,伸舌居中,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心界不大,双下肢无水肿,左侧肢体上肢肌力0级、下肢肌力4级,肌张力增高,右侧肢体肌力肌张力正常,左侧巴氏征(+)。 NIHSS评分10分,MRS评分4分 面瘫2分; 语言1分; 右上肢4分; 共济协调1分; 左下肢2分。 入院诊断 1. 右侧急性脑梗死 定位:侧脑室旁 定性:基底节区 分型:大动脉粥样硬化型 2. 右侧大脑中动脉闭塞 3. 心肌缺血 TOAST分型 1. 大动脉粥样硬化型狭窄(>50%)✔ 2. 心源性脑栓塞 ✘ 3. 小动脉闭塞型(直径<1.5cm)✘ 4. 其他病因(血液、免疫、高凝、感染、遗传、血管炎、吸毒等)✘ 5. 病因不明 ✘ 诊治过程 17:00开始溶栓谈话。 因发病时间短,头颅CT未见出血灶及大片低密度灶,头颅MRI+DWI+MRA检查提示右侧颈内动脉闭塞,存在大血管闭塞,建议给患者行静脉溶栓治疗,告知静脉溶栓治疗必要性及出血风险,详细排查溶栓绝对禁忌症,因家属在外地,积极与家属电话沟通病情,取得家属信任后实施溶栓。 17:10签署静脉溶栓知情同意书。 17:11静脉溶栓。 给予替奈普酶16mg入0.9%氯化钠注射液5ml中,快速团注。 17:20溶栓后为进一步了解闭塞血管开通情况,行头颅CTA检查提示:右侧颈内动脉仍闭塞。根据2018年中国缺血性脑卒中血管内治疗指南,有取栓指征,急请神经内科会诊桥接介入取栓术,再次电话向家属告知手术必要性及风险,家属同意及手术治疗。 溶栓视频 溶栓前: 溶栓后半小时: 溶栓后1小时: 诊治过程 17:20完成头颅CTA。 溶栓后为进一步了解血管再通情况急查头颅CTA三维重建显示:大脑中动脉虽然再通仍有重度狭窄。 有脑血管造影+右侧大脑中动脉支架植入术手术指征。 17:46与上级医院联动共同诊治患者。 18:47完成心脏超声及颈部血管超声检查。 心脏超声诊断: 颈部血管超声诊断: 21:30全脑血管造影。 2%利多卡因5ml局部麻醉,以Seldinger法行股动脉穿刺。 置8F股动脉鞘于右侧股动脉,在0.035导丝导引下将5F猪尾造影管,5F椎动脉造影管分别放入到主动脉弓、右颈总动脉、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉进行造影。发现右侧大脑中动脉重度狭窄。 右侧大脑中动脉支架植入术 立即全身麻醉,在0.035导丝导引下将6F输送导管系统放在右侧颈内动脉C1末端,造影显示右侧大脑中动脉M段重度闭塞,输送微导丝(GW14)和远端通路导管,微导丝多次尝试后穿过闭塞段血管,随后造影证实微导丝在大脑中动脉内,交换尝试输送球囊至闭塞段,球囊未通过,更换球囊再次输送,尝试数枚球囊后,球囊扩张顺利。 交换输送4.0×23mm自膨支架至狭窄处,释放支架顺利,残余狭窄约10%,大脑中动脉正向血流恢复。 血流分级mTICI 3级。治疗过程中心率、血压稳定。 手术完毕,心电监护,送至急诊监护室。 术后复查 术后第1天复查头颅CT: CT报告: 介入手术后视频 介入手术后: 辅助检查 术后复查抽血化验结果: 依据指南用药 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南(2018) 抗血小板治疗前应复查头颅CT排除颅内出血,抗血小板药物应在静脉溶栓后24~48h开始使用(Ⅰ类推荐,A级证据)。 明确串联病变或原位狭窄病变,需要进行血管成形术时,术前可给予口服负荷双联抗血小板治疗(阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg),术后持续给予阿司匹林100~300mg/d和氯吡格雷75mg/d 1~3个月。 机械取栓过程中及治疗结束后24小时内,推荐血压控制在180/105mmHg以内(Ⅱa类推荐,B级证据);取栓后血管恢复再灌注后,可以考虑将收缩压控制在140mmHg以下(Ⅱb类推荐,B级证据)。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 丁基苯酞是国内开发的Ⅰ类化学新药,主要作用机制为改善脑缺血区微循环,促进缺血区血管新生,增加缺血区脑血流量。几项对多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示:丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分较对照组显著改善,安全性好。 住院治疗方案 1. 抗血小板聚集类药物: 手术第2天:低分子肝素钠 4000U 皮下注射 每日2次 术后第3天:调整为利伐沙班 10mg 每日1次 2. 他汀药物: 阿托伐他汀钙 20mg 每日1次 3. 脱水降颅压: 甘露醇 125ml 每日1次(使用3天) 4. 改善侧支循环,促进血管新生药物: 丁苯酞氯化钠注射液 100ml 每日2次 患者出院前视频 治疗过程NIHSS评分变化 治疗过程MRS评分变化 出院医嘱 1. 抗凝药: 利伐沙班 10mg 每日1次 2. 他汀: 阿托伐他汀钙 20mg 每日1次 3. 改善侧支循环和损伤半暗带药物: 丁苯酞软胶囊 0.2g 每日3次(口服3个月) 4. 降压药: 苯磺酸氨氯地平片 5mg 每日1次 1月后复查头颅CT及MRA。 整个治疗时间节点 讨论 患者系年轻卒中患者,术前及时给予溶栓处理后虽然患者言语及右侧肢体肌力恢复正常,但患者比较年轻,既往有两次脑缺血发作病史,考虑患者有颅内血管畸形的可能,为防止患者再次发作,遂行全脑血管造影,术后证实大脑中动脉严重狭窄,给予介入治疗并植入支架解除狭窄,改善脑部血供,成功的挽救了生命,极大的降低了患者致残率。 术者简介 渭南市中心医院 高峰主任 急诊医学主任医师 渭南市中心医院 急诊科主任 中国胸痛中心省级预检专家,中国县级医院急诊联盟副秘书长,中华医学会急诊医学分会县域急诊急救学组委员、中国心肺复苏公共培训导师、陕西省五一劳动奖章获得者,陕西省急诊医学医师协会常务委员,陕西省地市级卒中溶栓质控专家,陕西省胸痛中心质量控制专家组专家,陕西省急诊医学分会常务委员、急诊质控委员,陕西省神经内科医师协会委员,渭南市神经内科分会常务委员,渭南市急诊医学分会、院前急救分会、质量控制主任委员,渭南市第五次党代会代表、市第八批市管拔尖人才、市领军人才、市百名科技人才、市第三届优秀科技工作者、蒲城县首届名医,获市自然科学优秀论文二等奖4项、市第二届十佳医生提名奖。获蒲城县科学技术奖一等奖1项、二等奖3项;获市科学技术奖三等奖1项;先后完成发表核心期刊论文23篇。近三年来,开展急性心肌梗死静脉溶栓900余例,急性脑卒中溶栓1300余例。 今日阅读 共享病例 深度学习 声明:本讨论来源于介入并发症群及其版权所有,转载请注明出处(专家姓名+DrKing道金医学)。文内观点针对特定病例,不具备广泛临床指导意义,请勿简单模仿,以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果,DrKing道金医学不负任何责任。 说明:文章中所使用的文字和图片如有侵权请告知,我们会第一时间撤回删除。 >>> 本期编辑 | 道金团队 <<< |
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