幽门螺杆菌难根除？4个处方教你「避坑」2024-08-18王倩来源：医学界消化肝病频道幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种螺旋形、微需氧的革兰氏阴性病原菌，定植于胃黏膜并持续生存[1]。自2017年起，Hp因其耐药性被WHO列为对人类健康构成最严重威胁的20种病原体之一，最新数据显示其感染了世界上50%的人口，约44亿人[2]；而我国感染Hp的人群约占44.2%，根除后再感染率为1.5%[3]。 Hp耐药性的增加导致治疗效果大幅下降，并增加慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌等并发症的风险，造成相当高的发病率和死亡率[3]。作为全球第三大常见癌症，约89%的胃癌可归因为Hp感染，其中一半以上来自中国、日本和韩国[4]。根除Hp可有效阻止消化道疾病的发生和发展，也与胃癌发病率降低有关[5]。 目前指南推荐的根除Hp治疗方案中，一线治疗方法包括三联疗法和四联疗法[6]。有研究表明，由于抗生素的滥用和不规范治疗，我国对克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率普遍较高且呈上升趋势，这使得标准三联疗法的效果大大降低，在部分地区已不再适合作为Hp根除方案[7]。而含铋剂的四联疗法中，包括铋剂+质子泵抑制剂+两种抗生素，抗生素中可选择的有阿莫西林、四环素、甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素、呋喃唑酮等，推荐疗程为10-14d[6]。 面对我国目前Hp感染率高、耐药率高而根除率低的特点，开具适宜且个体化治疗的处方尤为重要，以下和大家一起分析5张抗Hp处方中的问题，希望在临床实践中避开这些误区。 问题处方1：给药频次不适宜 病例简介： 性别：女年龄：25岁过敏史：无肝肾功能：正常 临床诊断：1.十二指肠球部溃疡2.Hp感染 处方： 兰索拉唑肠溶片30mg qd po；枸橼酸铋钾颗粒220mg bid po；阿莫西林胶囊1g bid po；克拉霉素分散片0.5g bid po。 处方分析： PPI的半衰期较短，而根除Hp对胃内pH要求较高，一天内pH大于5的时间应不小于18小时，每天给药一次无法达到抑酸效果，导致抗生素不能达到杀菌作用而根除失败；且患者肝肾功能正常，无理由减少PPI的用药频次，因此应根据指南推荐，采取每天给药两次的频率[3,6]。 问题处方2：遴选药品不适宜（儿童用药） 病例简介： 性别：男年龄：6岁过敏史：无 临床诊断：1.反流性食管炎2.Hp感染 处方： 奥美拉唑肠溶胶囊20mg bid po；阿莫西林胶囊1g bid po；左氧氟沙星胶囊200mg bid po。 处方分析： 左氧氟沙星虽为指南推荐根除Hp的抗生素之一，但喹诺酮类抗生素会影响儿童软骨发育，因此对于18岁以下儿童禁用。根据《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》推荐，用于儿童根除Hp的常用抗生素有阿莫西林、甲硝唑、替硝唑或克拉霉素。其中首选方案为PPI（奥美拉唑）+克拉霉素+阿莫西林，若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑；若为克拉霉素耐药率高的地区，可首选含铋剂的三联疗法（阿莫西林+甲硝唑+铋剂）[10]。 问题处方3：药物相互作用 病例简介： 性别：女年龄：65岁过敏史：无 临床诊断：1.Hp感染2.高血压3级（极高危）3.冠心病PCI术后心功能二级 处方： 奥美拉唑肠溶胶囊20mg bid po；阿莫西林胶囊1g bid po；克拉霉素片0.5g bid； 胶体果胶铋胶囊150mg tid；硫酸氢氯吡格雷片75mg qd；阿司匹林肠溶片300mg po。 处方分析： 奥美拉唑与氯吡格雷可发生药物相互作用，两者共同竞争CYP2C19同工酶的相同结合位点，使氯吡格雷无法代谢为活性产物从而发挥其抑制血小板功能[11]。应选择受CYP2C19基因多态性影响较小的质子泵抑制剂，如泮托拉唑、兰索拉唑。 问题处方4：遴选药品不适宜（抗生素选择不适宜） 病例简介： 性别：男年龄：34岁过敏史：无 临床诊断：1.胃溃疡2.Hp感染 处方： 兰索拉唑肠溶片30mg bid po；阿莫西林克拉维酸钾分散片914mg bid po；克拉霉素片0.5g bid po；胶体果胶铋胶囊200mg tid po。 处方分析： 阿莫西林抗Hp作用强，不良反应发生率低，且不易耐药，是根除Hp的首选抗生素。但Hp不产内酰胺酶，无需选用含酶抑制剂的抗生素，此外克拉维酸钾还可能增加患者胃肠道反应、肝功能损伤等不良反应发生风险。因此选用阿莫西林克拉维酸钾不适宜，应将阿莫西林克拉维酸钾换成阿莫西林。 小结 幽门螺杆菌感染的治疗方案较复杂，不正确的治疗方案和不规范的用药成为Hp根除失败的原因。因此开具处方时，应严格遵循指南和共识推荐的治疗方案，选择适宜的抗生素种类，正确使用抗生素的用量和频次，同时也应考虑到潜在的药物相互作用对治疗效果的影响，做到个体化用药。 参考文献 共11篇 [1]Shah SC,Iyer PG,Moss SF.AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection:Expert Review.Gastroenterology 2021,160(5):1831-1841. [2]Tacconelli E,Carrara E,Savoldi A,Harbarth S,Mendelson M,Monnet DL,et al.Discovery,research,and development of new antibiotics:the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis.Lancet Infect Dis 2018,18(3):318-327. [3]Ansari S,Yamaoka Y.Helicobacter pylori Infection,Its Laboratory Diagnosis,and Antimicrobial Resistance:a Perspective of Clinical Relevance.Clin Microbiol Rev 2022,35(3):e0025821. [4]Hooi JKY,Lai WY,Ng WK,Suen MMY,Underwood FE,Tanyingoh D,et al.Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection:Systematic Review and Meta-Analysis.Gastroenterology 2017,153(2):420-429. [5]苑旭晔,陈宏桢,郭金波,张晓岚.《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分）》解读.河北医科大学学报2023,44(03):249-251. [6]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南.中华消化杂志2022(11):745-756. [7]刘文忠,谢勇,陆红,成虹,曾志荣,周丽雅,等.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中国实用内科杂志2017,37(06):509-524. [8]Miftahussurur M,Pratama Putra B,Yamaoka Y.The Potential Benefits of Vonoprazan as Helicobacter pylori Infection Therapy.Pharmaceuticals(Basel)2020,13(10). [9]Kato M,Ota H,Okuda M,Kikuchi S,Satoh K,Shimoyama T,et al.Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan:2016 Revised Edition.Helicobacter 2019,24(4):e12597. [10]中华医学会儿科学分会消化学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识.中华儿科杂志2015(7):496-498. [11]质子泵抑制剂优化应用专家共识.中国医院药学杂志2020,40(21):2195-2213. 仅供医学人士参考 |
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