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跟诊冯老：来看便秘荨麻疹，却治心悸脉结代 引：此案非常有意思，初看是便秘皮肤瘙痒案，老师却用炙甘草汤治疗，为什么？为什么我们认为炙甘草汤方证有表证？其他流派却不这么认为。若有表证，它的表证有什么特点呢？至此已经完稿准备发表时，我们整理团队讨论再次发现问题，虚热如何治疗？我们集思广益，反复讨论思考，反复修改文稿，以期对大家有所启发。 刘某某，女，50岁，初诊日期2019年5月13日。 便秘2年，自觉眼痒，皮肤痒，频繁发作荨麻疹，大便干如羊屎，3天1次，口中和，肠鸣，小便如常，心慌，紧张时易咳嗽，无痰，容易汗出，头晕。苔白，脉细结代。 辨六经：太阳阳明太阴合病 辨方证：炙甘草汤去阿胶加浮小麦半夏证 桂枝18g 炙甘草10g 火麻仁10g 干地黄15g 党参10g 麦冬15g 姜半夏15g 浮小麦30g 自加生姜3片、大枣4枚，黄酒20cc。7剂，水煎服，日1剂。 按：患者以便秘为主诉就诊，大便干如羊屎、脉不浮不弦，病位在里；伴有眼及皮肤瘙痒、荨麻疹发作频繁，仍有表未解之太阳病，紧张时易咳嗽、头晕，亦说明表不解，同时兼水饮上冲，机体向外向上奋力抗邪，“容易出汗”即汗出多，说明已非单纯表证，而是邪传入里，表虚里热两者叠加出现汗出多；汗出多而伤津，津血同源，血虚造成脉管失于濡养而见脉细结代，血虚亦加重心慌；大便干结，亦为津血虚而肠道失于充养；口中和、肠鸣，乃胃肠功能低下即太阴病。眼痒、皮肤瘙痒，为表虚所致，里热津虚使之失荣也可为。表虚气逆，碍胃肠之气下行；饮停津虚而热，肠道失运、失润，便秘乃成。 辨六经为太阳阳明太阴合病，治疗当甘寒清热、解表祛饮，辨方证为炙甘草汤证，增桂枝量降冲逆，加姜半夏下气逐饮止咳，浮小麦敛汗。 二诊（2019年6月3日）：大便日1行，眼痒重，未见荨麻疹，口干，汗出减，心慌。苔白，脉细结代。 处方：上方加菊花10g，阿胶珠10g，增地黄30g。7剂，水煎服，日1剂。 按：服上药诸症明显好转，提示一诊方证相应，症虽减，但病未去，现眼痒加重，里热明显，加菊花清热止痒；口干，为津虚血热之证，故增量干地黄用量，凉血清热补虚；脉细结代，为津血不足，加阿胶珠以养血补虚。 三诊（2019年7月1日）：大便日1次，排出无力，早起口干，无咽痒，眼痒轻，汗出减，心慌，苔白，脉细结代。心电图检查：房性早搏。 处方：首诊处方去浮小麦，加苍术18g 茯苓15 g，7剂，水煎服，日一剂。 按：整体症状减轻，仍心慌为内有饮停，加茯苓、白术利湿祛饮，止心动悸。 四诊（2019年9月9日）：大便日2次，近有腹疼，汗出多，心慌，口干，眼痒不明显。苔白腻，脉细结。 处方：桂枝10g 白芍10g 白薇12g 炙甘草6g 苍术15g 茯苓15g 生龙牡各15g 白附片18g 防己10g，自加生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎服，日1剂。 按：大便干结明显好转，仍“汗出多”，汗出多为刻下亟待解决的问题。心慌、脉结，为表不解水饮上冲；腹痛、苔白腻，为太阴病水饮证；口干为饮停化热；汗出多，乃一方面表虚不固，另一方面为水饮化热，辨六经为少阴阳明太阴合病，治疗当强壮固表、清热利饮，辨方证为二加龙骨汤加桂苓术防己证。 五诊（2019年11月16日）：上药服后呕吐，近便秘，每日1次，腹疼减，汗出不多，口干轻，眼痒轻微，心慌。苔白腻，脉细结，左沉细。 辨六经：太阳阳明太阴合病 辨方证：炙甘草汤去阿胶加白术半夏证 桂枝18g 炙甘草6g 火麻仁10 党参10g 麦冬15g姜半夏15g 生地黄15g 生白术30g 自加生姜3片、大枣4枚，黄酒20cc。7剂，水煎服，日1剂。 按：服药后呕吐，可能与白薇药物质量有关。时隔两月后病症稍有反复，虽有大便干结，仍能保持日一次；皮肤瘙痒大减，只是轻微眼痒；汗出多较前改善；口干、心慌等均有缓解，结合整个治疗反馈，继续予炙甘草汤加减治疗。 体会 便秘是临床常见症状，患者对中医药通便的需求也逐渐增高。在经方中，没有治疗便秘的特效方，而是根据症状反应结合整体状态综合分析，便秘只是一个症状，如何透过“便秘”这一症状看到机体内在的致病病机才是我们学习的重点及难点。 1、抓主诉与抓主证 本案患者主要诉求是想解决便秘问题，但是最后老师给的处方是炙甘草汤，这不禁让我们重视“主诉与主证”的关系，主诉不等于主证，主证亦不一定是主诉。所以，需要我们慧眼识珠去“抓”主证，主证深层的含义一定是符合刻下症的病机，否则称不上“主证”。想要抓准主证，必须具备六经八纲整体分析能力，必须先辨六经继辨方证，而不是简单粗暴的“方症对应”。 2、六经皆可见便秘 《伤寒论》56条“伤寒不大便五六日，头痛有热，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也.....宜桂枝汤。”胡老解读为“验其小便以知表里”，邪仍在表，应从表治，表气开则里气和。此条提示症见便秘，仍需警惕有无表证，有表当先解表。 《伤寒论》174条“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，此便秘是由于“小便自利”丧失津液而造成的，这时候是决不能再发汗更伤津液，病已传入里，所以予“去桂加白术汤主之”，用术、附使得小便恢复正常，大便也就不硬了。这是病位在里的虚证便秘，且原方白术用量为4两，故临床应加大用量。这条有一个难点问题：津液虚为什么还用白术利尿呢？ 胡老在讲座中着重答疑，“白术不光利小便，它能够治小便自利，根据配伍的关系，具有双向调节作用。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第 15条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本方证在日本《皇汉医学》中归属于阳明病。 冯老认为，归属于太阴病较为合适。因论中明言“以温药下之”，方中组成也以温性药附子(炮)三枚、细辛二两为主，寒性药只用大黄三两，治疗久寒瘀滞，便秘可有可无，后世医家多将本方作为治疗宜泻下而寒实的代表方剂。经方用温下法治疗太阴病的方证，还有走马汤、三物备急丸等。 阳明病提纲“胃家实”，其中就包括热与燥屎结的承气汤证；或邪热陷于阳明，与水饮搏结，阻隔气机而成便秘的陷胸汤证；胃肠燥热，阳明热盛，大便秘结，而成脾约的麻子仁丸方证等。 第230条中“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”说明小柴胡汤也可治疗便秘。《神农本经经》言柴胡“推陈致新”、“去肠胃中结气”，《章次公医案》曾用大剂量(30~60g)柴胡治热病，解热之外，还有祛瘀和泄下的作用，称其“退热通便，稳当无比”。 厥阴病为“半表半里之阴证”，症见寒热错杂，虚实夹杂。胡老独具慧眼认为148条是专以解释147条“微结”的，而且此“微结”是指大便硬结，是由于津液伤、里虚寒造成的大便干硬结。柴胡桂枝干姜汤清上热温下寒治疗属于厥阴病之便秘。 六经辨证，对于任何疾病的诊治都具有重要指导意义，便秘亦不例外。由此可见，便秘并非只见于阳明病，治法也非仅下法一途。 3、是不是见到结代脉就用炙甘草汤？ 胡老在讲座中指出：第177条“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”这个“脉结代”不一定要用炙甘草汤，但是“心动悸”，血不足以养心则心动悸，真正的由于虚，现在说是由于阴虚了，可以用炙甘草汤。有些结代脉，如前面的抵当汤，脉沉结，沉脉中见结，就是脉挺沉有时停一下，结脉，他用抵当汤。所以实证里头有很多是瘀血证，反倒用下剂。可是那个（抵当汤证瘀血证）不心动悸。如果心动悸相当厉害，动悸是惊恐的意思，《玉函经》是“惊悸”，不说动悸，炙甘草汤是有作用的。 胡老说得非常清楚，不是根据“脉结代”来用炙甘草汤，而是要辨证。胡老进一步解读炙甘草汤方证，非常深刻，整理如下： 1.此方主要内滋阴津液，然后健其胃气，这是一种治血虚，脉结代的正法；2.方含桂枝去芍药汤，外调营卫作用；3.虽然方含大量滋阴药，但是这里滋阴药皆为甘药，尤其麦冬，麦冬有健胃作用，特别配伍人参加强顾护脾胃；4.不健胃是不行的，遇到血虚、津液虚，大滋阴把胃弄坏了，是恢复不了的；5.方名也特别讲究，生地1斤、麦冬半升都是大量，不说生地麦冬汤而说炙甘草汤，炙甘草不过四两，为什么？甘能养脾，古人认为是甘药都是健胃的；6.炙甘草汤后世又称复脉汤是错的，真正脉要是绝，那只能用通脉四逆汤，此方复不了脉；7.真正到心脏衰了，此方寒性药用不得，只能通脉四逆汤救胃扶阳，胃气保住一分，人生命可挽回一分。 4、关于生地黄“甘寒补益” 经方用生地黄见于肾气丸、芎归胶艾汤、黄土汤、百合地黄汤、薯蓣丸、大黄䗪虫丸、炙甘草汤、《千金》三物黄芩汤、防己地黄汤、薯蓣丸，共11个方证。主养血、活血、清热、止血，其用宗于《本经》：“干地黄，味甘，寒。主治折跌，绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚，除痹。生者尤良。”其味甘寒，故主治在阳明，如百合地黄汤、大黄䗪虫丸。但伍以相应药味而治疗合病证，如太阳阳明合病的防己地黄汤；太阴阳明合病的芎归胶艾汤；太阳阳明太阴合病的炙甘草汤；厥阴病的薯蓣丸、肾气丸、黄土汤等。 后世把干地黄亦认作养血活血凉血药，但更认为是补肾水之药，张景岳擅用熟炙者，更强调其补阴主治在肾。而经方主用其治阳明里热，这是明显不同的。胡希恕先生由经方方证认识本药，认为干地黄为强壮性的养血活血化瘀药，更据防己地黄汤治“病如狂状，妄行，独语不休”，重用生地解烦行瘀，以治癫狂等疾，说明干地黄治癫狂不惟活血养血，更重要者在它是寒性药能够祛血热，就是祛虚热解烦清阳明里热，试看神昏、谵语、癫狂多为阳明里热可知，这是经方治精神症主要着眼点。 胡老在讲授“百合病”时，指出“虚热与实热的治疗是根本不同的，虚热没有攻法，汗吐下皆是治实证的法子。虚证只有补：虚寒用甘温来补，虚热用甘寒、咸寒来补，没有攻这一法。”《伤寒论》阳明病篇有下之以救其津液，即后世所言“急下存阴”。本案有阳明里热，但不是实热，不能用攻法，若用泻药更伤脾胃，只能加重津血虚，为逆治。原文记载“百合病见于阴者，以阳法救之”，胡老解读：“百合病见于血虚、津血虚而有热上亢者（虚热），用甘寒或咸寒使之阳和的法子救治，是治疗虚热的一大原则。”此处虽然说得是百合病，但适用于所有的虚热之证。 5、炙甘草汤如何解表？ 胡老认为炙甘草汤“含桂枝去芍药汤，外调营卫作用”，冯老将其归属于太阳阳明太阴合病，都强调本方证有表证，这是很多医家不能理解的地方。因为本方特点太过突出，方含大量补益之品，如生地、麦冬、阿胶、大枣、人参、火麻仁、炙甘草等。我们看到一大堆滋补养血生津之品，就认为此方重点就是补益滋补。为什么费这么大劲，用这么多药滋补，目的是干什么？难道就是为了补益而补益吗？那方中桂枝作何解释？为什么选择甘寒之品？而不是甘温补法？ 笔者认为本方证病机有四：首先本方证有表未解，太阳表热证需要发汗解热，发汗是要伤人津液的。但是，本方证恰恰出现严重的津血不足，并见“脉结代，心动悸”，如何是好？只能应用大量补益之品扶正，以助于解表。所以，津血虚为其第二病机。因为本方证有津虚而热之虚热证，选甘寒补益治法，此为三也。 由此可见，本方证可谓开治疗“阴虚外感”之先河。若遵循此思路梳理发现，桂枝新加汤方证中加“芍药生姜各一两人参三两”亦是建中生津以解表，治疗“气阴两虚外感”。第四点至关重要，高度重视顾护胃气，方中大量甘味药，且酒水同煎，皆在强调“补而不腻”。 我们团队在整理本案时，全面梳理胡老应用本方的验案，其中兼见胸背痛者，合用瓜蒌薤白半夏汤；兼见身体痛麻木合桂枝汤（即加一味白芍）；头晕、腰痛、脉细再加山茱萸；汗多惊悸者加生龙骨牡蛎等。 在陈雁黎老师出版《胡希恕伤寒论方证辨证》记载胡老临证时讲：“脉结代，心动悸，脉沉舌无苔，不下利（无腹泻）用炙甘草汤。桂枝、炙甘草必用；头晕有汗加生黄芪；浮肿下肢肿生黄芪用一两至二两；失眠加生酸枣仁；腰酸痛加山茱萸；腹胀气不舒加橘皮、砂仁。有一种口干舌燥、咽喉干痛不利的食欲不振，用适方加大量橘皮，好使。” 书中记载胡老讲一案例：“男，50岁，患高血压，诸医诊治无效，心跳心慌，汗大出，给炙甘草汤加酸枣仁，大效。复诊又加五味子，则血压降矣。” 这些都是非常宝贵的临床经验，需要我们学习之，实践之。 整理：吴灿苏婷孙健于永波张占鹏 |
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