|
【摘要】国医大师梅国强认为，痛经的发生与“枢机不利”关系密切。足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，属胆络肝，经过小腹部位。肝藏血，主疏泄，胆主决断，藏精汁，肝胆共同维持气血津液正常运行。若少阳枢机不利，经脉郁滞，津液输布失常，痰湿内生，或从寒化，或从热化，循经下扰，导致痛经。常见证型有枢机不利，湿热下阻，经脉郁滞；枢机不利，寒饮凝聚经脉；肝经气滞血瘀，阳郁而厥等。梅国强教授治以和解枢机，或兼清利湿热，或兼温化寒饮，疏肝解郁，行气活血。常用方药包括柴胡温胆汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散、金铃子散等。 【关键词】原发性痛经；继发性痛经；枢机不利；和解枢机；柴胡温胆汤；柴胡桂枝干姜汤；梅国强 痛经是指女性正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至剧痛晕厥，影响正常工作及生活的一种妇科常见疾病，发病率在我国达33%。痛经分为原发性痛经和继发性痛经两类，原发性痛经指生殖器无器质性病变的痛经，占痛经90%以上，发生主要与月经来潮时子宫内膜前列腺素含量增高有关；继发性痛经则是由子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等器质性病变引起。现代医学通常使用环氧合酶抑制剂、性激素药治疗，其止痛、缩小子宫及异位病灶疗效肯定，但长期服用会增加消化道溃疡出血、深静脉血栓的风险。
梅国强，湖北中医药大学教授，主任医师，第三届国医大师，“全国中医药杰出贡献奖”获得者，长期从事伤寒临床、科研、教学工作，旁通温病学说、各家经典，临证善于化裁经方、时方治疗内外妇儿各科疾病。笔者有幸跟师侍诊，现将梅国强教授以和解枢机为主，治疗痛经的经验介绍如下。 1病因病机 《素问·举痛论》记载：“厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。”此描述与痛经部位相似。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”最早记载了痛经发作周期性。《诸病源候论·妇人杂病诸候》云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉……其经血虚，受风冷，故月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”《景岳全书·妇人规》言：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。”详细归纳本病常见病因病机，包括冲任气血亏虚、肝郁气滞、寒滞、热滞、血滞等。 此外，梅国强教授将伤寒学说“枢机不利”理论引入痛经，认为其与痛经关系密切。“枢机不利”出自东汉末年外感热病专著《伤寒论》中，原意是指六经辨证中，外邪传入少阳半表半里，阻滞少阳沟通内外上下气机功能，致枢机不利，出现少阳证七大主症过程。少阳枢机不利致痛经在于，少阳经包括手足少阳经、相对应的脏腑及运行其间的气血。在经络层面，足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，生理、病理上相互影响，足少阳之脉“其支者……循胁里，出气街，绕毛际，入髀厌”（《灵枢·经脉》），“足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴”（《灵枢·经别》），足少阳之筋“其支者，结于尻”（《灵枢·经筋》），足少阳经脉过小腹及腰骶部，根据经脉所过，主治所及，足少阳经枢机不利，经脉郁滞，循经下犯，可致痛经发生。在脏腑气血上，肝胆皆属风木，内寄相火，肝藏血，胆藏精汁（为肝气之余）；肝主疏泄，胆主决断，二者维持着气血津液正常运行。若肝气郁结，少阳枢机不利，津液分布失常，出现痰湿，从寒化从热化，循经下扰，加重痛经进展，常见证型有枢机不利，湿热下阻，经脉郁滞；枢机不利，水饮凝聚经脉；肝经气滞血瘀，阳郁而厥。 2辨证分型 2.1枢机不利、湿热下阻、经脉郁滞证 临床表现：白带量多，色黄臭秽，外阴有灼热感，经前或经期小腹疼痛，兼头两侧、胸胁等胆经循行部位疼痛；舌质红或绛，舌苔白（黄）厚（腻、滑），脉弦滑数。 治法：和解枢机，清热利湿，分消走泄。 方药：柴胡温胆汤加减。 2.2枢机不利、水饮凝聚经脉证 临床表现：恶寒，经前或经期小腹疼痛，兼小便频数或者小便不利；舌质正常或者偏淡，舌苔薄白或白厚，润泽或滑，脉缓。 治法：和解枢机，温化水饮。 方药：柴胡桂枝干姜汤加减。 2.3肝经气滞血瘀、阳郁而厥证 临床表现：经前或经期小腹疼痛，伴四肢畏冷，月经量少，经行不畅，色紫暗有块，胸胁、乳房胀痛；舌质紫暗，或有瘀点，脉弦涩。 治法：疏肝解郁，行气活血。 方药：四逆散、金铃子散加减。 3方药特色 3.1 喜用柴胡类方 小柴胡汤出自《伤寒论》第96条，是治疗外感邪气入少阳半表半里、枢机不利之祖方，能和解枢机、疏泄胆火、扶正祛邪。梅国强教授认为，此方寒温并用，升降协调，除外证使用外，内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效，临床运用甚广。且足少阳胆经过小腹及腰骶部，根据经脉所过，主治所及，则使用小柴胡汤加减和解枢机治疗痛经。梅国强教授常保留小柴胡汤中柴胡、黄芩、法半夏3味主药，减去人参、大枣、生姜、炙甘草腻补之品使用，以其尚有寒热也。 柴胡类方，是指在保留小柴胡汤方主要药物以和解枢机基础上，配以他法而衍生专方。如柴胡温胆汤，温胆汤出自《三因极一病证方论》，方中陈皮理气健脾，合法半夏增加燥湿化痰作用；茯苓健脾利湿，杜绝生痰之源，使湿从小便去；枳实破气化痰消痞，气顺痰自消；竹茹清热化痰。如柴胡桂枝干姜汤，出自《伤寒论》第147条，为和解枢机兼温化水饮方，治疗枢机不利、水饮凝聚经脉之痛经，梅国强教授所用药物组成为：柴胡、黄芩、法半夏、桂枝、干姜。方中桂枝、干姜辛温宣散，通阳化饮，“寒气之郁结不舒者，惟辛温可以散之。桂性温补阳，而香气最烈，则不专于补，而又能驱逐阴邪”（《神农本草经百种录》），“干姜……去脏腑沉寒痼冷，发诸经之寒气，治感寒腹痛”（《珍珠囊》）。 3.2随病（症）加减 由子宫腺肌病引起继发性痛经者，加用香附、鳖甲、三棱、莪术疏肝行气，软坚散结；既往有盆腔炎病史，下腹坠痛，伴阴道分泌物色黄者，则加用二妙散、四土汤（土茯苓、土大黄、土贝母、土牛膝）、凤尾草、金刚藤、忍冬藤、红藤、薏苡仁、败酱草以清热利湿，化瘀通络。兼有胃痛，辨为痰热阻滞者，加用小陷胸汤清热涤痰，散结止痛；寒热错杂者，则以半夏泻心汤加减辛开苦降，散结消痞；兼有经期头痛，加用藁本、蔓荆子祛风除湿、清利头目止痛；兼有经期乳房胀痛，加用橘核理气、散结、止痛。 4验案举隅 4.1原发性痛经(枢机不利、水饮凝聚经脉证） 徐某，女，37岁。 初诊：2021年12月17日。 主诉：经前及经期小腹胀痛半年。 患者半年前，无明显诱因出现经前及经行1~2d小腹部胀痛，伴腰酸，乳房胀痛。月经周期规律，28~32d，经量正常，经期4~5d，末次月经：2021年12月1日。视觉模拟评分法疼痛评分：6分。2021年11月24日经阴道妇科彩超检测：子宫及双侧附件未见明显占位，宫颈纳氏囊肿。平素恶寒，睡眠质量较差，易醒，尿频，无尿急尿痛。舌苔白略厚，舌质淡红而胖，脉缓。 西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经。 中医辨证：枢机不利、水饮凝聚经脉。 治法：和解枢机，温化水饮，理气活血定痛。 方拟柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，干姜10g，煅牡蛎15g，泽泻10g，当归10g，川芎10g，九香虫10g，柏子仁20g，橘核10g，黄芪30g，红景天20g。14剂，水煎煮，日1剂，分3次温服。 二诊：2022年1月6日。患者诉服药后，经前及经期小腹痛减轻，乳房胀痛未见，末次月经：2022年1月3日。视觉模拟评分法疼痛评分：1分。睡眠质量、尿频较前改善，纳食一般，胃胀反酸，舌苔白略厚，舌质淡红而胖，脉缓。继续服用一诊方，加吴茱萸6g，乌贼骨15g，枳实20g。14剂，煎服法同前。一个月后随访，患者告知经前及经期痛经消失。 按： 柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第 147 条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此为少阳枢机不利兼有三焦气化失司，津液分布失常，饮阻三焦，故见往来寒热、胸胁满微结、口渴、小便不利、但头汗出等症；饮阻三焦，也可见小便频繁，正如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》提出：“然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。” 此案患者因经前及经期小腹痛半年就诊，伴有经期乳胀，平素恶寒、尿频，经阴道妇科彩超示子宫及双侧附件未见明显占位，为原发性痛经。辨证为枢机不利、水饮凝聚经脉。方以柴胡桂枝干姜汤加减治疗，和解枢机，温化水饮；佐以泽泻利水泻浊，九香虫、当归、川芎理气活血定痛；煅牡蛎咸寒镇静安神；柏子仁养心安神；黄芪、红景天益气扶正。二诊时，患者诉痛经减轻，睡眠质量、尿频改善，出现胃胀反酸症状，在前方基础上加吴茱萸、乌贼骨、枳实以暖肝疏肝制酸、理气和胃消痞。 4.2慢性盆腔痛（枢机不利、湿热下阻、经脉郁滞证） 谢某，女，52岁。 初诊：2021年7月16日。 主诉：下腹间断性坠痛4个月。 患者2021年3月30日因子宫肌壁多发肌瘤，行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术后出现下腹坠痛，曾服用抗生素治疗，坠痛缓解，行经前后、过度劳累或同房后易复发。2021年5月9日经阴道妇科彩超检测：左侧卵巢囊性结构，陶氏腔积液。月经周期28~35d，经期5~7d，末次月经：2021年7月10日。现在症：乏力，精神欠佳，下腹坠痛，腰痛，阴道分泌物呈黄色，量多，外阴灼热，纳寐尚可。舌苔淡黄而厚，脉缓。 西医诊断：慢性盆腔痛。中医诊断：痛经。 中医辨证：枢机不利、湿热下阻、经脉郁滞。 治法：和解枢机，清利湿热。 方拟柴胡温胆汤加减：柴胡10g，黄芩10 g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，枳实20g，石菖蒲10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，金刚藤30g，忍冬藤30g，黄芪30g，红景天20g。14剂，水煎煮，日1剂，分3次温服。 二诊：2021年8月18日。诉下腹坠痛减轻，阴道分泌物较前减少。末次月经：2021年8月8日。遍身乏力，肌肉酸痛。纳尚可，大便1日1~2次。舌苔白厚，舌质黯，脉缓。继续服用一诊方，去石菖蒲、郁金，加土茯苓30g，土大黄20g，土贝母10g，土牛膝10g，太子参10g。14剂，煎服法同前。随访：患者下腹坠痛好转，阴道分泌物较前减少。 按： 患者因腹腔镜下子宫肌瘤切除术遗留慢性盆腔痛就诊，主要表现为下腹坠痛，腰痛，白带量多，色黄，外阴灼热，伴全身乏力等，此为枢机不利，湿热下注，方用柴胡温胆汤加减，加金刚藤、忍冬藤清热利湿、通络止痛。湿热下注，久之易入血分，佐以当归、川芎活血调经；术后精神欠佳，加黄芪、红景天益气活血，伍柴胡健脾升阳扶正，仿补中益气汤升举之意。 二诊时，患者下腹坠痛减轻，阴道分泌物较前减少，效不更方，在二诊方基础上，加四土汤（土茯苓、土大黄、土贝母、土牛膝）、太子参，以加强清利湿热，祛瘀扶正之效。“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”（《本草正义》）；梅国强教授所用土大黄又名“羊蹄”，能凉血止血，解毒杀虫；土牛膝性寒，能活血祛瘀、泻火解毒、利尿通淋；土贝母微寒，能解毒散结消肿。三诊时，盆腔痛已消失，提示治疗有效。 5结语 痛经是临床常见妇科疾病，分为原发性痛经与继发性痛经两类，诸多医家基于冲任气血虚弱、寒、湿、热、瘀等方面治疗，梅国强教授亦有援引之案例。除此之外，梅国强教授认为，少阳枢机不利，经脉郁滞，津液分布失常，痰湿内生，或热化或寒化，循经下犯小腹，亦可致痛经。其在辨证上重视舌诊的意义。治疗上以和解枢机为主，兼清利湿热或温化水饮，辅以疏肝解郁、行气活血，使枢机和利，经脉通达，津液舒畅，气血调和；并注重明辨原发性痛经与继发性痛经病因，针对用药，从而改善痛经症状。 来源：《湖南中医药大学学报》2023年9月第43卷第9期 作者：黄蓓，湖北中医药大学；胡雅君，湖北中医药大学、武汉市中西医结合医院；周月希，武汉市中西医结合医院；王诗弘，湖北中医药大学；张阳阳，湖北中医药大学 【基金项目】国家自然科学基金项目（82205170）  |
|
|
